新医改进入最关键也最艰难环节。

　　2月23日，发改委、卫生部等五部委对外公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《指导意见》)。

　　增强公立医院公益性被视作这轮改革的核心议题。根据新方案，公立医院将逐步取消药品加成，增设药事服务费，并调整部分技术服务收费来弥补收入缺口。

　　全国人大代表、中国工程院院士钟南山在接受本报专访时表示，药事服务费很难定价，搞不好就会沦为药品加成费的变种。广东卫生厅副厅长廖新波也建议，这项费用应该由政府直接补贴给医院，而非让病人通过医保来支付。

　　钟南山认为，新方案的一个“败笔”就是没有将社区医疗纳入考虑，他认为在考核公立医院改革试点成败时，其中最重要的一条指标就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平，“这才是解决公立医院公益性问题的关键所在。”

　　廖新波提醒，在取消以药养医后，倘若没有合理的补偿机制，可能会加剧医院的医疗设备竞赛，以致医院依靠大检查、过度治疗来维系生存。

　　药事服务费难定价

　　《21世纪》：《指导意见》要求逐步取消药品加成，增设药事服务费、调整部分技术服务收费弥补收入缺口。药事服务费会不会变成药品加成的变种？

　　钟南山：我不认为这是具备改革性、能减少老百姓负担的办法。

　　我个人理解，药事服务费应该包含在诊费中或者说医疗人员的技术服务收费中，单列出来后，会极难操作，药事服务费应该定百分之几？这个没法说。

　　过去药品加成有它非常不合理的地方，开的药越贵，医院的药物加成越多。但是药事服务费的合理定价也非常困难，是医生开多点药服务费就多一些？还是开少点药服务费会多一些？是以医生年资界定还是如何？很难界定。

　　比如我现在主要看一些疑难病，开一个处方，差不多需要思考半个钟头，这跟一般门诊看一个感冒开一个处方，技术含量怎么比？再比如如果医保报销的费用要求一个处方不能超过多少钱，有些医生可能给病患开多个处方。

　　搞不好这样比要取消那15%药品加成费用更贵，很容易换汤不换药。

　　廖新波：一提到增加收费，公众肯定是反对的，包括药事服务费，现在有舆论认为这个是拆东墙补西墙，变相的以药养医，羊毛出在羊身上。这些说法我也赞同。

　　关于药事服务费，1985年美国就在研究这个问题，这是药品在使用过程中的软、硬件的总开支，有的国家就直接说了这是药师的配药费。本来药事服务费的增加是必然的，也是合理的，但这不应该作为取消以药养医以后弥补医院收入缺口的新手段，不应该放在这个时机提这个概念。

　　根据新方案，药事服务费要从医保来支付，但是医保的钱也主要是从老百姓口袋里掏的。我个人建议药事服务费政府应该直接补医院，而不是直接补需方，这项费用应该由政府来支付，而不应该向病人直接收取。

　　不过从新方案来看，政府不愿意这样做，不愿意将药事服务费直接补偿给医院，而是选择把矛盾转嫁给医院，这会增加医患矛盾。这个改革可能一开始就遭遇麻烦。

　　机制问题最后是钱的问题

　　《21世纪》：新医改课题组组长顾昕算过账，取消药品加成的收入缺口会使公立医院减收2000多亿，药事服务费如果按照每个处方20元估算，一年总额也不会超过300亿，账目上仍然不平衡。如果考虑上技术服务费，以及财政投入增加，能否完全弥补收入缺口？

　　钟南山：这种估算操作性很差。医疗的东西很难量化其价值，究竟怎么才算合理定价还说不清楚。医院公益性增加，关键并非在于减少药品加成，这一加成取消以后，医院根本没法弥补这个缺口，只能靠提高技术服务费。

　　降低药价、提高诊费，究竟能不能减轻患者的负担？这中间不能划等号，这个问题的要害在于，医生的收入对药的依赖越少，现实的利益驱动越少，他就越可能去合理用药，能从医疗的需要和伦理上去用药。

　　现在药费通常占整个看病费用的40%-50%，因为医院靠这个生存，如果能提高手术等其他技术服务费，那么医院对药的依赖就会少很多，而医院经营中对药的依赖越少，就越利于推动医生合理用药。

　　廖新波：这要看政府的补偿力度。现在的问题是这些钱究竟谁来支付？是病人是政府还是医保？

　　如果单纯以价论价，医院的技术服务收费肯定是会增加的，这是多重因素决定的，包括人口的老龄化、新技术运用等等。但是医改要做什么？要使病人的负担越来越轻。这有两条曲线，一条是向上走的价格上涨的曲线，一条是向下走的病人支付费用的曲线，这中间的缺口就应该由财政来兜底。

　　《21世纪》：具体到这次公立医院的改革16个试点，比如深圳，是否已经有具体的操作思路？这些试点改革涉及资金究竟怎么来？

　　廖新波：深圳是单列城市，广东省卫生厅不会参与细则方案的制定，仅仅做一个指导。深圳试点细则，之后会公布明细。按照卫生部的思路，试点的工作和总结应该在2011年底完成，中间还会有一个中期评估。

　　这次公立医院16个试点改革，估计会主要依赖地方财政。现在的方案中都没有提到具体的财政投入，中央没有提出一个刚性的指标给地方，比如公立医院的改革投入应该占地方财政预算的百分之多少，这就使得地方随意性很大，所以中央也说了，这次医改试点给了很大的空间和弹性给地方，让地方自己去尝试。

　　《21世纪》：现在各级财政对医疗卫生的投入机制如何？公立医院改革方案公布后，现行的补贴机制会否出现明显的调整？中央、省级、地市、区县财政应该如何来分摊补贴？

　　钟南山：政府对医疗卫生投入占GDP不到5%，国外一般是8%-12%，美国是15%。我们的投入还是不够。

　　廖新波：本来我是希望新医改能够促成现行补贴机制有很大改变，但是看了方案以后，我觉得情况不乐观。其实现行很多操作很不合理，比如广东省的医院搞对口扶贫，估算的扶贫的经费要2000多万，但是最后财政落实下来的只有20多万。政府不投入，使得医院只能往患者口袋里掏钱。

　　有人说医改改来改去就落在体制改革，比如各级财政该怎么协调？一个省要做到医疗卫生均等化，责任应该是省政府，这要省一级的资金调拨和转移支付来维持，不然怎么实现均等化。

　　《21世纪》：截至2010年2月底，28个省份完成30%公立基层医疗卫生机构实施基本药物制度的任务，整个进程慢于医改的要求，这一政策设计是否需要调整？

　　钟南山：基本药物制度对病人有利，不过医院并没有多少积极性去推进，必须要有一套补贴机制，促进医院有动力来推进。

　　廖新波：基本药物制度，有专家说已经走入绝路。其实这最终还是一个补偿的问题，补偿不清晰导致政策很难去推行，到最后还是一个钱的问题。现在一说政府补贴，很多专家都说不是钱的问题，说是机制问题，其实最后还是钱的问题，只是谁出钱的问题。

　　社区医疗应纳入考核指标

　　《21世纪》：这一轮公立医院改革的关键点和难点在哪里？

　　钟南山：改革方案中最致命的一个问题是没有将社区医疗纳入考虑，公立医院的改革最关键的一条，应该明晰公立医院对社区医院的责任。在考核公立医院改革试点成败时，其中最重要的一条指标，就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平。这个才是医改以及体现公立医院公益性的核心问题。

　　美国和英国都有完善社区医疗网络，这个网络过滤了60%-70%的病人，大医院看病难的问题自然迎刃而解。上海的社区医疗算是国内做得最好的，但是也有统计说，70%老百姓一有病还是首选大医院，在广州这个比例超过80%。

　　过去的30年，大医院受益于市场化的激励机制，技术和管理水平远远地超过社区医院，我在基层工作，对这点体会很深，我去一些社区医院看过，整个运作管理非常糟糕，比如我们治疗哮喘，连最普通的知识，离广州稍微远一点的社区医院医生都不知道。

　　现在到了公立医院做出回报的时候，新的方案中也提到了公立医院与城乡基层医疗机构的协作，但是提得不够，医改中，公立医院应该把提高其所挂钩的社区医院的水平作为首要任务，包括输出医疗技术和管理。公立医院要通过5、6年的努力，把周围的社区医院搞好，最后去公立大医院看病的人越来越少，这越来越少的病人中疑难病越来越多，这才是这个地区公立医院改革成功与否的试金石。

　　廖新波：公立医院改革要解决的是公益性和医生的积极性问题。这都需要通过政府干预来实现，一个是投入，一个是对医疗行为的干预，保障医务人员的收入，不然难以保障他们的积极性。

　　这里涉及医务人员的激励机制问题。基本工资和绩效工资的比例应该如何？绩效又是什么标准，怎么评估？稍微处理不好，又会走回趋利模式。现在公立医院医生薪酬中基本工资与绩效工资比例大致是3：7，那医生所有治疗行为，就都会与营利挂钩，如果不开处方、不做检查，医生的奖金从何而来？如果能把这个薪酬结构颠倒过来，比例调整为7：3，那医生可能更能从专业的角度，去认真研究一套治疗方案，采取比较合理的治疗方法。

　　改革难点在于筹资渠道和支付制度改革。

　　医院发展的资金从哪里来？现在我们是从病人身上来，政府投入很少，可以说是全世界卫生医疗政府投入最少的国家之一。

　　关于支付制度。现在我们是按项目计费，导致医院没有条件也要创造条件上项目，比如没有PCR的要设法上PCR，没有CT的要买CT，更多项目就来了，三甲医院要买，二甲医院也要买。形成一场医疗设备竞赛，这也导致医院两极分化越来越严重，越往下的医院，越惨淡经营，因为没有赚钱的机器。需要考虑的是，取消以药养医以后，政府如果不及时补偿，医院肯定会靠大检查、过度治疗来维持生存。