3月8日，卫生部部长陈竺答记者问称，“我们最近掌握的数据，药价已经降低了25%到50%。公立医院改革试点必须坚持公益性质和主导地位，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的服务。”

　　从2009年4月新医改方案公布，到2010年2月2日《关于公立医院改革试点的指导意见》在国务院常务会议上获得原则通过，新医改走过了开局的一年。

　　在政府加大投入的作用下，医改在医保扩容、硬件建设等方面取得了成绩。伴随改革步入深水区，政府不得不开始面对公立医院改革等阻力相对较大的难题。如何进一步改革，仍有不明朗之处。

　　国家医改9套方案之一的“北大医改方案”主要撰稿人、北京大学国家发展研究院李玲教授表示，因为医改方案是一个总体原则方案，会有更多财政的、公立医院的、定价的各种配套方案出台。

　　采访时间：2010年3月2日

　　采访人：本报记者 刘嗣晶 郑良中

　　1 医改可以给地方更大的自主权

　　大家别指望配套方案出来就能药到病除，这不可能。过去三年都在讨论医改方案，很多地方都说等方案出来再试点，去年4月份医改方案千呼万唤始出来，大家又说要等配套方案，把时间全等掉了。

　　长江商报：本次国家医改9套方案，你作为“北大医改方案”的主要撰稿人，对医改的主要观点是什么？

　　李玲：我认为中国可以实行市场经济，但不能泛市场化，特别是对于社会公共领域。对于医改，我坚持由政府来主导，建立以“广覆盖、低成本”为原则的全民健康保障体系，成立统筹医疗卫生体制改革的国家卫生健康委员会，实行垂直一体化管理以有效配置资源。

　　中国到底是要全民医疗模式还是全民医保模式，即，是要“购买服务”还是“提供服务”？事实证明，以美国为代表的“购买服务”已经是失败的机制。应该把医院改成“守门人”，要把医生拼命治病的方式改变成提前预防的方式，避免再病。因此，我觉得如果中国医改如果不依靠、不把医生这块力量调动起来，根本解决不了问题。而本轮新医改方案，也体现了这一改革思路。

　　此外，国家层面的配套方案只是个大原则，我觉得像陕西神木县的试点就应该鼓励。试点过程中肯定有错误，错了就改。大家别指望配套方案出来就能药到病除，这不可能。过去三年都在讨论医改方案，很多地方都说等方案出来再试点，去年4月份医改方案千呼万唤始出来，大家又说要等配套方案，把时间全等掉了。我觉得完全可以给地方政府更大的自主权，让地方在“广覆盖、低成本”大目标的前提下去尝试，找到符合当地情况、能够保障老百姓健康的模式。

　　长江商报：医改一直很受关注，但2008年下半年新医改方案的征求意见稿公布，却被大众指责看不懂。为什么关系大家切身利益的文件，却“不让”大家看懂？

　　李玲：确实，很多人提出这个医改方案太专业，看不懂，我觉得这既有客观原因，也确实存在一些实际的问题。

　　从客观来说，医改是一个复杂的社会系统工程，是专业领域的改革，它需要很多精确的阐述。并且，这是我们第一次对特定领域的改革方案全民征求意见，没有相关经验和知识积累。但也可以改善一些，比如在医改方案公布的同时，如果有配套的医改知识普及、辅导阅读等工作，应该更能让老百姓真正看得懂、看得明白医改方案到底是什么。

　　其次，有的人批评医改方案太原则，都是框框条条，没有一些看得见、摸得着的内容。国家层面的改革方案比较原则，一定程度上也是必然的。因为，一个具体的、操作性的医改方案，那不是一万多字能写完的，不知道要几十万字才能写清楚，那就可能不仅是“看不懂”了，还要“看不完”了。

　　此外，这个方案实际上是定目标、定框架，并没有具体的配套措施的实施方案。因为，中国这么大，各地的发展非常不平衡，城市和农村，东部和西部的实际情况并不相同，所以在国家层面定下的原则目标和基本框架基础上，需要各个地方因地制宜地设计适应他们实际情况的详细医改措施。因此，具体内容还要看八个配套方案和各地的具体措施。

　　长江商报：看不懂是一个方面，同时也有观点认为医改方案是前后矛盾的。

　　李玲：确实，有一些批评认为这个医改方案有很多前后矛盾的地方，逻辑上有问题。我认为这至少有两方面的原因。一是这个方案是由16个部门组成的小组设计的，要兼顾这些部门的利益，就需要平衡。在平衡的过程中，可能就会前后不一致。

　　第二，制定这个方案时，对医疗体系认定的价值取向都还不统一，比如公立医院到底如何定位，办公立医院是为什么等基本问题，到现在，社会上和政府部门都还存在一些不同的看法。方案在平衡价值取向基础上的设计，为了兼顾不同的取向，也导致了一些前后不一致的问题。

　　2 难点在公立医院改革

　　近十多年来，由于过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、盈利性的行为，逼得医院不得不靠创收来获取收入，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制。如果这种盈利机制不改变，公立医院的改革不可能取得效果，增加再多的投入也没有用。

　　长江商报：所谓医改的“前后矛盾”，也说明医改的复杂性？你认为医改究竟复杂在哪？

　　李玲：就像我刚才说的，医改方案是一个多方妥协的成果，对于不少关键问题，并没有给出清晰的答案。其中最突出的就是公立医院改革。我一再强调，公立医院改革才是医改的核心、重中之重，如果公立医院改革方向错误、不见成效，那么其他的许多医改措施都有可能功亏一篑。另外，在数年的医改争论中，多数讨论集中在“应该怎样做”，而“如何去做”，也就是如何提高执行能力的问题少有涉及。由于医疗卫生发展滞后，政府的行政监督管理能力和医疗、社保机构的内部管理能力都不能适应医改要求，随着医改的推进，这些问题越来越凸显出来，将直接影响新医改的成效。执行好一个文件比写好一个文件要困难得多。

　　此外，医改是关系到千家万户的大事，也关系到很多行业、部门和群体，这也是医改的复杂性所在。另外，医改的复杂性并不仅仅体现在这个体系本身，还有一些超出医改本身的复杂问题。比如我做的宿迁调研报告发表之后，遭受了很多质疑，但是我们没有做任何回应，而是交给历史去证明。

　　比如刚才说的，价值取向不一致的问题，这次医改方案最终还是回归了公益性的价值取向。这是因为，多年来积攒的问题已经到了非解决不可的地步，而且这些问题是整个社会建设领域矛盾的重要表现，解决这些矛盾也是发展的本质要求。这是科学发展观提出的大背景，也是医改得以顺利推进的大环境。

　　长江商报：正如你所说，公立医院改革是医改的重中之重，公立医院应该怎么改？

　　李玲：的确，我们现在医改最大的难点就是公立医院如何回归公益性，公立医院的改革如果不成功，医改就不可能成功。

　　我国公立医院的改革目标是，由国家财政全额收入，负责医院一切开支和收入，公立医院成为纯公益性机构。我国最终医疗制度的演化应该是以公立医院为主导的、以税收筹资为基础、以财政投入为保障的国家基本医疗服务体系。

　　现在公立医院不是积极性不够，而是积极性过高，尤其去年医保推得非常快，公立医院收入倍增，但是从某种程度上看病并没有减轻难的问题。所以说，当务之急是让公立医院回归公益化。在这过程中，医生应享受公务员的待遇，确保其收入。

　　以公立医院为主体的医疗体系已经是当今世界的主流，目前，世界上有130多个以公立医院为主的国家，但在中国，许多“公立医院”现在并不姓“公”。

　　近十多年来，由于过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、盈利性的行为，逼得医院不得不靠创收来获取收入，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制。如果这种盈利机制不改变，公立医院的改革不可能取得效果，增加再多的投入也没有用。

　　有人认为，公立医院的改革首先要打破“以药养医”的局面，但这并不是关键。举例来说，如果取消了药品加成，北京301医院许多年轻医护人员的每月收入仅2000多元，而301医院附近最便宜的一间房每月租金也在2000元左右，如果医、药真分离了，那么谁来做补偿呢？如果没有补偿，也没有政府投入，医院如何维持，医护人员如何安心工作呢？

　　在国外，没有事业单位这个概念，企业就是企业，公益机构就是公益机构，分得很清楚。以美国为例，公立医院的医护人员属于公务员，拿的是国家的钱，不是医院的钱，这样，他们就能安心为患者服务，没有人会去想赚钱的事。如果我们的公立医院也能达到这一步，药品加成、回扣等问题就迎刃而解。所以，要从根本上改变公立医院的投资经营主体“身份”，让医院院长、医生卸下包袱，我们的公立医院才会变得“名副其实”。

　　3 钱不是新医改核心问题

　　推行新医改，资金投入虽然很重要，但这并不是核心问题。以美国为例，它这么富裕，年人均医疗费用达到8000美元，仍有20%的美国人没有医疗保险。这说明，没有一个高效的医疗服务体系，投入再多的钱也无济于事。

　　长江商报：如果将“以药养医”全部改成“政府买单”，我们的财政有那么多钱吗？你曾谈到，钱的多少不是核心问题，那核心问题是什么？

　　李玲：推行新医改，资金投入虽然很重要，但这并不是核心问题。以美国为例，它这么富裕，年人均医疗费用达到8000美元，仍有20%的美国人没有医疗保险。这说明，没有一个高效的医疗服务体系，投入再多的钱也无济于事。

　　反过来看我国1949年到1978年间，那时的财力比现在要小得多，但是，由于采取了符合国情的医疗服务体系，当时仅以1%的世界医疗资源，保证了1/4世界人口的基本健康。印度那时也从中国学习了这个经验，其后医疗体系覆盖大多数人，并且一直实行到现在。

　　很多国家的经验证明，采用国家医疗服务模式，即便投入的钱不多，也能保证完善医疗体系。

　　在国家医疗模式下，财政将医院“包”下来，可以限定其费用，这将促使医院主动降低成本，这样一来，医院的利益与病人取得一致，这样就可以降低全社会的医疗成本，使医疗资源惠及更多的人。类似的改革也曾在美国出现。美国退伍军人医院公立化的改革证明，可以最大限度地提升医疗资源的使用效率。

　　其实，与30年前相比，现在我们现在的医院已经有了更好的服务手段，比如说信息技术。有了先进的信息化工具可以改善医疗服务体系，可以用最少的钱优化医疗资源，使得人人享有基本卫生保障体系，人人享有健康。

　　长江商报：看个感冒花700元、800元，看个牙花上千元……我国多次降低药价，但现在大家看病还是有一个感受就是药特别贵，这是为什么？如何根治药价贵的问题？

　　李玲：对，过去也实施了很多医疗改革措施，一些措施常常不能落实或者收效不好的原因，关键在于各项政策不配套、不协调。比如说，我们从2000年以来，就一直试图解决高药价的问题，但是经过发改委24次降价、医疗机构行风整顿等各种方式，问题还是比较严重，正是因为没有完整的配套措施。如果只是单项改革措施，往往可能一项政策导致一系列其他的扭曲。本轮医改的一个亮点就是强调改革方案的综合配套，强调制度的建设，并不是某一个单项的政策。这一次的改革俗称“一个目标、四梁八柱”。一个目标是建立基本医疗卫生服务制度，为实现这个目标，需要四个体系的建设和八项配套的措施。同时，改革目标远近结合，有长期的目标，也确定了近期的改革重点。

　　应该说，医改方案去年4月份出来以后，我们各项医改推进得非常快。我期望着我们有更多配套的方案出来，因为医改方案是一个总体原则方案，会有更多财政的，公立医院的，定价的各种配套方案。我觉得要更好地推动中国的医改，配套政策应该尽快出台，然后也希望提防政府能更加重视。 我相信这次两会可能谈论更多的还会是医改问题。虽然我们在去年一年取得了很大的进展，但是在改的过程中，还不断面临新的问题。我想两会代表会提出更多解决新问题的方法。

　　长江商报：医改是个世界性难题，美国医改也是阻力重重。国外医疗制度有何值得我们借鉴和学习的地方？

　　李玲：我最近也去了一趟美国，看美国的改革，奥巴马设定了他们医改的目标以后，政府上上下下是齐心协力。奥巴马一天做5次讲演，原来哈佛校长萨默斯，相当于是他现在的计划经济委员会的主席，我几乎每天看他在电视上讲，力推奥巴马的医改。奥巴马的整个班子，所谓的团队，无论是财政的，经济的，卫生的，还是各个领域的都是顺着奥巴马的思路在推。

　　我们现在医改，虽然中央的方向正确，但各部门都有利益，每个部门讲出来的话都不一样，整个大政府部门没有形成一个合力在推医改。这是我从美国回来，对照我们中国医改，我觉得我们要充分发挥我们政治制度的优势，政府要齐心协力地推医改。我觉得政府的利益，应该是国家利益最大化，百姓利益最大化，不应该成为所谓国家的利益部门化，部门的利益个人化。所以现在下一步，我觉得各个部门如何能够形成共识，齐心协力地来为老百姓的利益服务，这是我们医改能不能进一步升华非常重要的问题。

　　4 医疗的未来一定是福利

　　未来中国应该是一个以公立医疗机构为主导，医疗服务、医疗保障和公共卫生一体化的模式。医改将来的出路是：公立医院+一体化+信息化。

　　长江商报：去年公布医改方案时政府表示，未来三年（2009年-2011年）医改要完成五项重点改革。这一目标能否达到？是否能根治“看病难 看病贵”的问题？

　　李玲：我认为， 三年的五项改革目标肯定能实现，但是，五项目标实现以后老百姓是不是真正得到了好处？这很难说。例如，现在大部分地区的参保率已经达到90%了。但参保率不代表病人能看得起病。比如说，今年医保水平100元，明年120元，这点钱可能打一个吊针就不够用了。这说明，中国的医疗保障水平还是非常低的。所以，覆盖率没有解决根本问题。

　　长江商报：本次医改要投入8500亿元，其具体投向是什么？

　　李玲：财政部副部长说这次医改用8500亿的三分之二去购买服务，就是“养事不养人”。因为，养人就会造成医生不干活。

　　但是，医疗行业很特殊，也能光“养事”不“养人”，因为“事”是可以造出来的，如果没把人养好，他就会给你造出无穷无尽的“事”来。我们现在的医疗不就是这个问题吗？

　　那么，问题又来了。如何解决“养人”之后人不干活的问题呢？养人的意思不是过去的大锅饭，我们现在有信息化手段，可以建立严格的考核机制。北京市东城社区信息化系统已经建起来，打开信息系统，哪一个医生在干什么都看得到，对医生很好考核。

　　长江商报：那么，未来中国的医疗体系应该是怎么样的？

　　李玲：我觉得， 未来基本的医疗一定是老百姓的福利，也就是政府的责任。我们要有这个概念，不能把医疗变成一个普通的牟利商品。基本的医疗是公共产品，它应该按需分配。病人病了，医院对症下药给你治病，而不能把它变成完全的买卖关系。如果只是买卖关系，这个问题就永远解决不了。英国模式就是国家办医院，世界范围内医疗解决好的都是国家办医院。

　　未来中国应该是一个以公立医疗机构为主导，医疗服务、医疗保障和公共卫生一体化的模式。医改将来的出路是：公立医院+一体化+信息化。只要政府重视，做起来会很快。中国医改还是比较有希望的。

　　李玲

　　北京大学国家发展研究院教授，美国匹兹堡大学经济学博士，曾任美国马里兰Towson大学经济系终身教授。现兼任卫生部政策与管理研究专家委员会委员。研究领域包括卫生经济学、卫生服务管理等。代表著作及论文：《医改方向：政府主导下市场补充》、《我国医疗体制改革趋势》、《国外医疗卫生体制以及对我国医疗卫生改革的启示》。