马晓华

　　实施已有2年的国家基本药物制度，在实现基层全覆盖，并有效降低基层群众医疗费用成本的同时，因政府补贴未能按时到位，以及药品种类限制，也让一部分远离城市的乡镇医院(卫生院)存在着些许难言之隐。

　　根据国家基本药物制度相关政策规定，在基本药物制度框架下，保障基本药物生产供应同时，基本药物全部纳入政府定价范围，实行基本药物制度的县(市、区)，政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差价销售。

　　另据《第一财经日报》记者调查，截止到目前，仅2年的时间，中国基本药物制度，已经在基层实现全覆盖，本着降低老百姓医疗费用的措施，让老百姓确实得到了一定的实惠，部分地区药价降幅比例近60%。

　　然而，对于执行这项制度的基层医疗单位，却有着另种期待。特别是远离城市的乡镇卫生院，因现金流情况不同，它们的生存状态千差万别，而对于一些经济状况相对不足的地区，乡镇卫生院的生存，也因零差价而面临严峻考验。

　　随着医疗卫生改革的逐步深入，基本药物制度实施势在必行，乡镇卫生院如何在药品零差价下突围，进而也成为未来的新挑战。

　　补贴未足额到位

　　位于鲁西南地区，山东郓城县的一个乡镇卫生院，基本药物制度执行之后，却因基本药物不能赚钱，医疗服务费又未提高而陷入困境。

　　“从去年12月启动了基本药物制度之后，原本刚刚好转的乡镇卫生院日子又开始不好过了。到底能否继续，要看政府的补贴，医院目前的状态只能撑到2011年年底，2012年1月份将是生死时限。” 上述卫生院的一位业务副院长对本报记者表示。

　　资料显示，2009年8月18日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议，启动和部署国家基本药物制度工作，同时公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。

　　2010年，基本药物制度实施范围继续扩大，在不少于60%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施国家基本药物制度。今年，国家基本药物制度则已实现基层全覆盖。在所有政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，实行药品零差价销售。

　　然而，2010年12月执行基本药物制度之后，经营状况却开始日渐下降。

　　“现在工资发不全，只能发一部分，因为政府的补贴没有完全到位，只是给补了一部分，而基本药物是不赚钱的，医疗服务费也没有提高，还是原来的价格，医院入不敷出。”上述副院长说。

　　资料显示，去年12月3日，山东省医改领导小组发布通知，继第一批52个县(市、区)政府办基层医疗卫生机构先行启动基本药物制度试点后，山东省进一步扩大实施范围，于2011年1月1日第二批63个县(市、区)全部启动基本药物制度。而该卫生院就是第二批启动的乡镇卫生院中的一个。

　　“在执行基本药物制度之前，新农合救活了乡镇卫生院，因为能报销，所以很多患者选择了住院治疗，不再是在家扛着，当时因为药品还有利润，而且新农合报销的费用也能划拨给医院，所以乡镇卫生院的情况日渐好转。” 上述副院长表示。

　　据介绍，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。当时新农合住院报销比例为70%，门诊报销30%，医院先行给予患者报销，而4个月后，新农合报销的资金就会到达医院的账号上，而由于当时药品还有零售差价，医院的生存不仅没有问题，而且因为病人数的增多，医院的效益还相当不错。

　　“基本药物制度执行之后，首先可以肯定的是老百姓买药便宜了，这是不容置疑的，但是最为关键的是基本药物制度执行之后，政府的补贴要是能及时到位的话，对乡镇医院的运行应该没有任何影响，但是目前看，由于政府的补贴不能及时足额到位，导致我们医院只能靠原来的一点积蓄撑着，最长也就能撑到今年的年底。如果政府承诺的补贴年底给齐也行，如果不能，乡镇卫生院将难以为继。”上述乡镇卫生院的院长表示。

　　据郓城县一位接近郓城县卫生局人士表示，山东郓城县有21个乡镇卫生院，执行基本药物制度后，应每个月补偿284万，现在只补了100万。

　　郓城县卫生局局长侯电修在接受本报采访时则表示：“我们县对基本药物药物的补贴已经全部到位，保职工的基本工资，人均每月1800元。”

　　然而，事实并非如此。“我们只能发一半的工资，而且还要靠医院过去的剩余的资金。”上述乡镇卫生院副院长表示。

　　药品品种数量的限制

　　2009年8月18日，9部委还同时发布了《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)，基本药物品种为307种，实行统一招标统一配送。但是，仅靠这307种基本药物无法满足基层医疗机构的需求。

　　“我们现在有500多种基本药物，有国局要求的以及省级规定添加的还有一部分是县级添加的。即使是这样，基本药物目录中还是有一些常用的药物没有进入，如果只按照国家和省里的要求，乡镇卫生院很难，品种太少了，像常用的安痛定和三九感冒灵都没有加入目录里，更别提肿瘤药物。现在的药物只能满足基层80%的药物需求。”上述乡镇卫生院院长说。

　　另据广西新闻网引述广西柳州市卫生局的调查统计，在国家基本药物目录(基层版)中的307种药物中，适合柳州市基层医疗卫生机构应用的只有210种左右，2010年7月该市增补的93种药品中，以妇科、儿科、慢性病等专科急需用药为主，改善了专科用药不足的局面，但仍未能完全满足群众的用药需求。

　　而在整个医改的体系中，乡镇医院是三级卫生服务网络的中枢，承担绝大部分农村公共卫生和医疗保健服务。

　　“乡镇卫生院首先是服务于基层老百姓的医疗需求，另外也要进行慢病的治疗，一些从县级医院转来的慢病的患者，由于乡镇卫生院没有药物而只能去县医院就医。其实对慢病的治疗，乡镇卫生院应该发挥更大的作用才对。”上述院长表示。

　　而这种情况的病人，药物种类太少限制了农村病人得到更好的治疗，一些病人只能到大医院，仍然要花很贵的医药费。

　　而在补贴不到位的情况下，乡镇卫生院为了生存，仍然要靠创收养活自己，而事实上，由于药品目录的限制，乡镇卫生院的医疗服务只能以小病为主，且服务量大，效益低。

　　“药品的品种少是一个问题，另外一个问题是有些药即使网上订购了，也进不来货，有些药品的原材料涨价了，基本药物的价格却不变，企业无法承担成本的上涨，所以就不生产，比如像维生素c和维生素b6，都断了很久了，感冒胶囊也送不来。所以现在我们医院只能限量卖药，一个病号只能拿一周的药，住院病号只能拿一天的药。否则占医院的成本，你网上订购药物就得付钱，但是政府补贴不到位，没有现金压在药物上。”山东平邑县地方医院的一个医生对本报记者表示。

　　基本药品制度和药品零利润、零差价的实施，因为可以惠及一方基层群众，自然无可非议，然而，若考虑到乡镇医院在基层的作用，如果因为零差价而经营日渐凋敝，那么，这也将影响到基本药品制度的实施效果。

　　这也意味着，乡镇医院不仅要摆脱靠政府补贴过日子的思维方式，同时，也应在原有运行模式基础上寻找适合基本药品制度框架的新模式，否则，乡镇卫生院的发展将会难以为继，将进入一个收入低——没人干——服务差——没病人——收入更低的恶性循环之中。