自杀的预防-国家策略的制订和实施指南

　　联合国政策协调和可持续发展署

　　2002年11月19日

　　绪言

　　这个指南目的是鼓励全世界所有国家根据他们的国情制订国家行动策略，来提一个供国际社会会因此支持国家的努力的方法。这个指南拟分发到：

　　(a)所有国家的政府，通过联合国和世界卫生组织。

　　(b) 所有有关的非政府组织、机构和个人，通过他的代理机构。

　　(c)有关公众，包括危险人群和受影响者。

　　自杀行为的发生率明显升高，并且缺乏国家综合卫生策略来加以处理，很多国家存在这种情况。国际社会，无论是政府间产上非政府间，都应顷更有效地发展社会福利的政策表示关切，这种关切表现在社会福利政策的发展原则和近期的规划上。在1987年采纳了政府间社会福利政策发展规划(ECONF.80/10)的咨询，并且在1987年(42/125决议)得到第42次联合国大会的批准。这个指南原则在1989年（46/65决议）重新得到确认。制订主要的社会福利框架，于1991年在地方、全国、地区和地区间都得到批准。（46/90决议）

　　指南原则的靶子和目标指出，社会福利计划的需要，在其他诸多事务中给予各种形式的伤害行为的后果更大的关注。联合国秘书长在有关监测指南原则(A/48/56-E/1993/6)实施的报告中指出，伤害行为（包括几种其他相关领域）在1992年比1987年更引人注目。虽然，指南原则的有效性得到广泛认可，但是在一定时间内，要取得可接受的全球社会福利水准仍需作出更大努力。

　　政府越来越承认，必须更优先地考虑社会政策。有些政府，尽管目前不是大多数，已经综合处理而并不是片面地处理社会问题。在政府机构、有关政府间组织、国际非政府机构和专家越来越达成共识。有效的社会政策必须包括一系列互相强化的重点，这包括对个体、家庭和社区努力的支持和促进，靠加强社会福利服务来克服功能不良的状态。

　　更多的国家承认社会对功能不良的个体补偿，直接和即刻的花费非常大，并且显著越过了预防或解决这些问题政策干预的拔款。个体功能失调甚至阻碍很多国家人力资源的理想实现。因此，防碍了个体生产力、创造力和创业能力。

　　本指南说明政府批准国家预防自杀策略，姨建立综合性全国政策一是有必要的。

　　I.自杀行为及其后果

　　自杀是全球的一大悲剧，每年至少有500，000人死于自杀，然而由于自杀在所有国家严重地漏报，所以实际上的数量肯定更高，估计高达120万，自杀不仅是北半球高度工业化、富有国家的一大问题，也是南北两个半球的大问题，无论是在发达国家还是发展中国家，自杀可发生在所有年龄和所有社会阶层。

　　虽然国际上自杀的死亡率变异很大，过去数十年全球的情况表现出上升的趋势，特别是青年人，尽管老年人仍保持最高。

　　这种发展变化的一种后果是，目前的大多数国家，自杀已是所有致死的十大原因之一，而且在青年人中是致死的主因。在一些国家，自杀是30岁以下年龄段人口的主要死因，在很多国家，自杀死亡人数比车祸意外死亡的人数多得多。这种比较也使人们痛苦、明确地意识到自杀问题在全球范围内常被忽视。

　　对自杀行为的统计表明，除了自杀的数量以外，至少有20倍的非致命性的自杀企图者足够严重到需要看病。也常导致不可逆的残疾，在很多国家，自杀企图是医院急诊入院和青年人需要治疗的主要原因之一，对他们的卫生系统构成很大负担，大多数自杀企图者是青少年和年轻的成人，他们可能在将来再次自杀。

　　除了那些因种种社会和情感问题而失去希望的数万自杀致死者或自杀未遂者之外，还有难以计数的其它人，如亲人、朋友、同事、照顾者，他们的生活也深深受影响。对于每个自杀和自杀未遂者，至少有5个人和他密切相关，此后，每年数百万（自杀）幸存者加入已在挣扎的数千万人之中，通常花很多年来应付自杀这种悲剧，对他们的生活和安宁造成了影响。

　　除了对那些已表现出自杀行为及其周围人提供各式各样的服务所花的开销之外，事实上也有很多人不再对社会做出贡献，也不再为社会创造经济价值。这种度量由生产力丧失年度来计算，估计自杀的总体经济损失水平大约占疾病引起经济负担的2.5%。

　　大多数情况下，自杀的悲剧可以预防。主要危险因素，如精神疾病或成瘾性疾病，不良的社会环境，缺乏社会发展的支持环境，以及社会对需要帮助而且可以矫正的人群不能提供适当的服务。对预防自杀行为这种挑战的的升级，是人类的基本动机，呼吁制订国家策略预防自杀，并且在最需要和最迫切的努力时，呼吁有关机构来帮助他们。

　　II.组织原则

　　基于个体生命的价值和意义而行动，社会对预防自杀的支持和组织已达数个世纪。这个指南从代表着新的、更广大的防治自杀办法的工作中发展而来。这里的预防自杀指的是，减少所有与自杀行为相关的患病率、死亡率和其他一些后果。在所有的层次上，针对预防自杀行为应该基于它的客观性，这种客观性可以加以度量。这种客观性从目标声明到组织原则如下。它们与现存的原则协调，但显著地扩展了预防的重点以及预防的范围、机构和行动：

　　(a)自杀行为和事前的情况对预防自杀很重要，这种范围的扩大包括自杀致死、自杀企图或类自杀(Parasuicide)，以及这些情况、状态和疾病，这些都预示着自伤行为。

　　(b)使用生物心理社会学框架，自杀的环境从人类发展的更广阔的角度加以考察。通过可识别的，也是复杂的途径，自杀行为可理解为多因素、多方面的影响，并从原先状况转化、累积发展而成。

　　(c)没有单一的学科或社会组织能对自杀或预防自杀完全负责，因此，自杀这个问题及其解决之道，对社会中的每个人都有一定的关系，个体和组织在力所能及的范围之内，理应充当社会部分网络资源。

　　(d)人们在很多场合和社区、社会的所有层次上，都有权就预防自杀作出独特的、建议性的贡献。

　　(e)当众多社会资源协调和整合时，这种预防自杀的多种多样的社会资源最有效地运转，部门和地区间、政府和非政府机构间、公立和私立机构间的横向和纵向协调也是十分重要。

　　(f)理解自杀行为的理论框架，需要系统的和以目标为导向的研究和干预行动。

　　(g)为个人、家庭和社区提供知识、技巧和价值来培育和维持他们的总体健康和社会安宁。社区的幸福安宁至关重要。这些针对社区所有成员的众多活动，对针对自杀者和自杀高危者特定的干预提供必要的补充。

　　(h)很多国家的经验和智慧完美的结合支持这样的信念，即有些或许是很多的自杀行为可以预防。

　　这个指南为对自杀预防感兴趣的任何国家提供了与当地社会经济文化相适当的方法，来促进制订预防自杀的国家策略，任何国家政府不应该把它当作全面而具体的指南，而需要根据自己的文化、经济、地理、政府和社会的需要加以改进和修订。这个指南应定期加以修订，来反映自杀防治领域的新知识和实施过程中的经验。

　　Ⅲ.目标

　　自杀是对社会凝聚结构产生破坏效应的行为。自杀行为的范围广泛并导致很大痛苦，给予个体、家庭和社区带来痛苦和损害，这个特点决定，需要制订反映全面预防自杀的策略。这将保证有综合性的、协调、合作的策略来减少自杀行为及其后果。

　　国家策略的目标应是促进、协调和支持预防自杀策略，无论是在国家级、地区级还是地方水平上，还要和文化相适应。

　　以下一些目标涵盖了支持国家策略所要得到目的的一系列结果。

　　(a)防止自杀导致生命历程中过早死亡。

　　(b)减少其他自杀行为的发生率和患病率。

　　(c)减少与自杀行为相关发病率（morbidity）。

　　(d)为个体、家庭和社区提供增进恢复力、资源、尊重和相互联系的机会和环境。

　　以下几种行动和方法可以帮助达到国家策略的目标：

　　(a)制订实施、监控和评价自杀干预规划的具体的国家理论框架，说明具体问题并且和这个国家的特点相适应。

　　(b)采用自杀行为的标准分类。

　　(c)促进对自杀的早期识别、评价、治疗，以及把自杀危险者转诊给专业人员。

　　(d)促进公众和专业人员了解所有有关预防自杀方面的信息。

　　(e)促进、支持建立完整的资料收集系统，该系统用来识别

　　(f)危险人群、个体、以及生命受到威胁行为的种种处境。

　　(g)提高公共对心理健康、自杀行为、应激的后果和有效危机干预方面的意识。

　　(h)制订和维持针对有关人员的综合性的培训计划，如警察、教育学家、牧师、初级卫生保健者、精神卫生专业人士以及其他相关人员。

　　(i)采取与文化相适应的协议，来公开报道自杀事件。

　　(j)促进自杀行为者，无论是处高危状态或受害者，获得综合性服务的途径。

　　(k)对自杀行为受害者、自杀危险者、自杀企图者，以及他们的家属、朋友、同事和其他有关人士，提供支持和康复服务。

　　(l)减少对自杀行为途径的获得方便性和吸引力。

　　(m)识别和／或建立机构来促进针对自杀行为的合作研究、培训和服务。

　　(n)制订和修订相关法律、法规，来促进国家目标的实施。

　　Ⅳ.制订策略

　　由于仅有少数国家有综合性全国策略，在至少数年期间内，占据多数国家政府和私人机构大部分精力的是制订和采纳国家策略的目标。

　　制订综合性的国家策略的价值是基于，广泛地涉及到社会的各种组成部分，这和当今制订社会利益政策的大趋势相一致。此政策（declarqtion）重在强调，国家规划的实施和评价是以社区为基础。

　　国家策略对自杀行为的预防，必须与该国家相应政治宣言相连，采纳了这个政治宣言，指定某个政府机构、非政府组织并资助它来协调与自杀行为相关的生物、社会方面的问题，对于那些已有公共福利机构的国家，有可能指定现存的公立或私立机构，而对那些缺乏这样机构国家，需要建立一个协调机构。

　　制订国家策略的经验显示，遵循包含以下几种基本要素的指南就有可能成功。

　　(a)政府的政策。

　　(b)建立理想的框架（conceptualframework）。

　　(c)总体目的和目标。

　　(d)可以度量的目标。

　　(e)识别某些机构和社区组织来实施此目标。

　　(f)监控和评价。

　　Ａ.初始研究

　　一旦指定协调机构，早期的活动包含，就全国自杀行为的趋势做系统研究，识别因果、相关因素，评价自杀行为影响的后果，决定自杀危险人群或自杀者可以利用支持系统服务的水平。协调机构也将评述和决定国家策略的基本要素实际上达到什么程度。

　　Ｂ.初始方案

　　期望协调机构将授权来识别并邀请来自公共和私立机构的兴趣小组参加，来制订国家策略。初期的会议由所有关心自杀问题的专家参加，会议最好是非正式的，着重沟通基本观念，协调机构可以着手建立一种机制，来询问、接受、评述、讨论来自个人、集体、小组和机构的稿件，同时主要寻求创造一种兴趣盎然的气氛，基于针对一般卫生和社会福利更广泛的理想框架，制订协调的、综合性的、跨部门的多学科的策略。

　　协调部门着手起草以政策、目标为导向的国家策略。这个阶段的策略应该主要处理总体目标和优先的目标，与该国政府的政策兴趣相一致，这个草案应分发给社区中的个人、小组和组织的代表加以评论。

　　在得到社区代表的批准后，协调部门将提交修改的国家策略，以期获得政府的批准。

　　Ｃ.社区发起的程序

　　虽然政府的政策对国家、地区、当地策略的成功制订很有必要。但是，与其他公共问题相比，自杀行为可能不是优先考虑的问题，在发生这种情况的国家，有必要在社区的水平，有关的个人、小组和组织发起制订国家策略的步骤。附录1提供了这些步骤的系统轮廓，在决定确是把自杀作为国家政策优先考虑问题后，再与政府发起的行动相联系。

　　Ⅴ.实施

　　国家策略的成功需要委托责任机构将目标转化为现实，因此，对很多国家而言，明确阐明国家策略的目的和特定机构的结构、程序的关系很重要。协调机构应该促进这种明确关系的程序，除了指定制订国家策略之外，应该指定预防自杀行动的开发、制订和协调，协调机构将负责对指定机构、小组和个人之间的协调发展和维护。

　　对已有协调机构的国家，鼓励它考虑更大范围合作的可行性，这种合作涉及到不同地区的公立和私立部门之间的协调。

　　在这个阶段上，协调机构主要集中在识别实施过程中出现的问题，主要靠

　　(a) 监测、控制问题；

　　(b) 识别危险因素的基础研究；

　　(c) 制订规划来发展干预计划和服务；

　　(d)评价研究，发展检验干预效果的手段。

　　策略的明晰和批准的过程应该是，阐明自杀行为取得进展的动态过程。建议协调机构就研究、服务、培训和监测方面监督策略实施过程。协调机构应该发起并鼓励社会上更广泛的机构、小组和个人参加。协调小组在需要国际技术帮助时应该作出请求。

　　应告知政府，在执行、资金和技术上给协调机构予以支持的重要性，这将使协调机构有效地贯彻决议和履行职责。

　　Ⅵ.相关的政策领域

　　自杀预防和支持、照顾、康复的提供，需要众多不同的个人、小组和机构作出综合、协调性的独特的努力，这种努力有可能由一定范围的机构来完成，如卫生、教育、福利、社会服务、法律服务和警察等等。

　　这种全国范围的责任，实际上是针对所有危险人群的适当计划，（如，处在危险中的个人、精神病人、在劳教机构的个人）。在此指南之下，不可能对所有可能的情况提供适当的具体的方法。附录Ⅱ，对越来越多的自杀致死的青年人（尤是青年男性）提出了方法，提供了范例。在大多数国家，要发现应付儿童青少年的方法来减轻生活条件、状态的危害性，也是一种特别挑战。

　　Ⅶ.出版和传播

　　一旦预防自杀的综合性的国家策略经历以上的过程而形成之后。就应全文出版并使所有有关机构、个人和公众可得到它。也应对它的内容辅以详细的说明，如有可能，设计出满足不同机构、不同类别危险人群的宣传小册，无论在何地，适当的信息应以全体居民的不同言语形成方便得到，特别是对危险人群，如本地居民或老的移民。

　　在很多情况下，制订和出版发行国家计划，适合不同地区的多种不同计划很有价值。指出所有有关机构具体责任。当地的信息特点（包括当地服务和不同机构联系方式的详细信息）也有价值。

　　需

　　要良好的公共信息系统，是因为它对几下几点很重要，(a)促进公众对这个问题的特点、原因的意识，以及识别危险人群的方法；(b)在家庭、学校和工作场所迅速提供干预措施；(c)如果需要，能很快获得适当机构的帮助，在全国范围内，负责公众信息的机构应指定有关专家散发预防自杀的信息资料。在地区和本地，在涉及预防自杀方面，也要指定特定的（公立或私立）组织，承担类似责任。

　　Ⅷ.实施、评述和评价

　　任一国家策略实施的有效性需要在开始时即加以监控。在可操作的水平上，涉及到不同项目和不同具体目的的规划间的内部效能评定。也涉及到更大范围影响的评定，这些行为似乎改变了社会状况。

　　在大多数国家，预防自杀的国家策略是一个新生事物。因此，要有足够的时间来评价所采取的种种方法是明智的，如有需要，在微观层次上加以调节。当一系列策略的改变快于行政管理者实施的能力时，这种情况应当小心并加以避免。

　　Ⅸ.国际社会的促进和支持

　　国际社会对国家策略的促进和支持，并不意味着干涉别国根据自己的国情制订政策的权利。

　　国际组织（如联合国和世界卫生组织）可以在制订指南时，提供帮助给所有国家的政府。因而，在请求时，这些国家的政府理应把他们（制订指南时）的观点和行动反馈给国际组织。具体地说，联合国可以履行不同国家的国家策略的收集和出版功能。另外，联合国和世界卫生组织对国家策略协调机构来说，也是一个重要反馈源。他们可以为每个国家综合性的社会政策提供不断的支持，并且

　　可以帮助那些需要提供制订实施国家策略支持的国家。

　　国际和国家的非政府组织在发起和主持会议时发挥重要作用，借此来展示和推广预防自杀的新知识和信息。联合国和世界卫生组织可以保持对话、提供建议、担当非政府组织间联络的角色。可以提供专家帮助政府建立国家策略。非政府机构可以帮助国家策略的协调机构，主要通过他们的努力来使社会得知这种问题，在全国和全世界的严重性和重要性。他们在提供技术和组织支持方面起重要作用。评定某国出现的问题，并且在制订和实施国家策略计划时提供力所能及的帮助。在推动与特定文化相关的危险因素的研究中，以及发展与文化相适应的预防干预时他们的作用特别重要。

　　

　　附录Ⅰ

　　地方发动的计划

　　在一些国家，创立发展预防自杀策略起始于社区。可能由个人、基层工作者、特别是相关的市民或某些非组织小组发起。

　　在某国家的政府给出政策优先的决定作出之前，建议社区采取以下步骤：

　　(a)无论是准发起这个计划，必须回顾当前社会上有关自杀行为方面的知识。这将包括定义、问题的重要性、自杀方法、危险和受感人群可得到的服务以及对这个问题的文化态度。

　　(b)问题的性质决定必须将这种回顾转化为吸引政策制订者关注的问题或现象。并帮助制订政策者看到这种问题与国家福利相关。

　　(c)建议发起者寻求国家（地方、地区、国家或国际上）众多团体的联合支持。这些团体需要形成一个共同宣言，来推进国家策略的产生。

　　(d)这种联盟应该集中回顾关于自杀行为已有的知识，以确保每个人理解水平相似，并且同意这个问题的本质特征，应该向公众以及其他可能的支持者公布对这个问题的详细分析。

　　(e)运用公开论坛、媒体报道和出版物，强化公众的意识，促进公众对国家策略的支持。

　　(f)联盟的成员应该联合组织文化可接受的游说计划。请求和影响政府政策制订者，对这个问题作出政策优先。

　　(g)作为影响政府计划的一部分，联盟的成员应该推荐国家策略，并且提供其他国家的国家策略的样板，为政策制订者提供信息。

　　(h)联盟需要制订出短期和长期步骤，来维持他们计划的影响力，直至政府制订出国家政策。

　　在国家的政府已经决定在政策上优先考虑预防自杀之后，推荐以下的步骤：

　　(a)联盟需要发展进一步的计划，来维持政府对这问题的兴趣，直到政府指定协调机物负责制订和实施国家策略为止。

　　(b)某国家的政府同意系统阐明与政策优先相一致的预防自杀的国家策略。

　　(c)某国家政府建立或指定一个预防自杀的政府非政府协调机构来负责这个问题。

　　(d)授权给指定的协调机构，来认别和邀请公立和私立部门的有关人士参加国家策略制订的过程。

　　(e)委任协调机构足够的责任，来促进、开发、实施和协调各种活动，以达到成功完成国家策略的目的。

　　(f)某国家的政府协调机构提供执行、财政和技术方面的资源，以保证国家策略制订和完成过程的有效性和高效性。

　　(g)协调机构采取必要的步骤来制订国家策略，以期获得政府的批准，这主要依赖于政府政策的指南、支持性的理想框架，总体目的和目标、可度量的目标以及监测、评价规划实施的过程。

　　(h)策略的实施借助于所有预防领域并涉及到国家不同部门的适当规划。

　　附录Ⅱ

　　预防年青人的自杀

　　以下的策略方法可能对年青人是适切的，在适当的修改后，可以运用到其他危险人群。

　　为年青的提供教育、基本的医疗保障、营养、蔽护、教育和职业机会，保护他们免于各种形式的暴力，应被当作对严重问题更广范围的综合性预防策略的组成部分。为此目的，应当建立社区资源的网络。

　　(a)儿童和青少年理应得到他们的家庭、社会的支持，以锻炼他们自己的控制力，和文化和发育相适应，以增加他们的自尊心，并有效地应付问题。应该提供父母教育技能的训练，（包括使用适当的纪律来增进孩子的尊严），应该为儿童青少年提供与年龄相适应的种种机会，来增加他们的主人翁感、责任感和解决人际间问题的技巧。应该让所有青少年他们完成学校教育的机会。

　　(b)应调查每个青年自杀未遂者，应对他们及其家庭提供适当的支持和治疗。多学科的专家应介入其中的行动，而且，通常自杀为慢性的，应当建立对高危青年随防的完好组织系统。

　　(c)研究的目的是识别和调查高危青年，这理应得到政府、非政府和私人部门的商业机构的鼓励和资金支持。危险人群包括那些自杀企图者、精神障碍患者和成瘾障碍患者（如抑郁症、品行障碍，精神分裂症，酒精中毒和其他药物滥用障碍），他们与社会隔离或经历丧失的体验（如，父母亡故、父母离婚、失业、学业失败等）

　　(d)公共和专业人员对精神障碍和成瘾障碍的意识，促进对高危人群的识别。这些疾病都和自杀行为有关，目前有效的治疗可以得到。早期识别这些症病，并予适当的治疗应该予以强调，应根据具体人群而调整规划。尽力降低自杀行为的耻辱感（stigma）

　　(e)应在个人、社会、地方和国家范围内，减少自杀致死方法的可得到性和便利性。

　　(f)国家死亡率资料的统计分析提示，自杀死亡的聚集性在青春期和成年早期集中出现，这种自杀死亡的聚集性约占这个年龄组所有自杀的1-5％。因此，当某死亡事件（事故死亡或自杀）发生时，应立即采取适当的措施来防止自杀聚集（sucidecluslers）。应强调事先与大众媒体建立合作关系的重要性。要不然，自杀聚集会在媒体上产生恶果，或美化（glorificatiow）自杀事件。

　　(g)某自杀事件发生之后，应对受害者和其他人（家人、朋友、亲戚等）提供心理和社会的支持。

　　附录Ⅲ

　　发展理论框架（conceptualframewort）

　　拟订预防自杀指南与实施框架，基于当前的知识和技术干预的水平，为受感者提供支持和康复服务理应实际可行，在公共卫生的传统模式下，"主体"（可能的自杀者）的识别不难，如危险人群和企图自杀者。在"环境"水平上，促发因素也可以识别，包括，社会支持资源、经济因素、法律准许和社会相关的态度可以增加主体的易感性。

　　在"代办人（agent）"水平上，自伤的方式方法不同，并且可以定向减少其可得到性（如枪支管制），或增加可能致死手段方面的知识（如少量时就达"过量"的有害效果）。

　　对每种干预靶子来说，应提供有关责任和实施不同层次的框架，从个体行动到国际组识。框架也应提供采取的步骤。比如，传统的预防模式提供初级、次级和三级干预形式。初级干预力图减小求诸于自伤的风险。如对所有患严重情感总障碍、精神分裂症、酒精中毒、物质滥用或严重人格障碍病人提供适当的治疗，自杀和自杀企图的发生率将会显著地下降。次级预防包括早期的识别和治疗那些正计划或思埏自伤者。对第一线的卫生和精神卫生工作者作适当的培训，可以增加这种识别，并对设法想自杀的个体提供适当的支持。三级预防的目标是受自杀行为影响的那些人。对家庭、朋友和同事提供社会支持，将减少因正常的悲伤过程而与社会隔离的幸存者的数量。社区和机构（如学校）作出有关政策指南的预先准备，来处理自杀死亡的影响，当某自杀案例影响很多人时，这将显著增加提供支持服务的主要责任者的效率。