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京珠高速41死客车燃烧调查报告发布(全文)

http://www.sina.com.cn  2012年06月27日14:51  国家安监总局网站

  京珠高速河南信阳“7·22”特别重大

  卧铺客车燃烧事故调查报告

  2011年7月22日3时43分,京珠高速公路河南省信阳市境内发生一起特别重大卧铺客车燃烧事故,造成41人死亡、6人受伤,直接经济损失2342.06万元。

  事故发生后,党中央、国务院高度重视,温家宝、周永康、张德江、马凯、孟建柱等中央领导同志先后作出重要批示,要求全力抢救伤员,迅速查明事故原因,认真做好善后工作,维护社会稳定。

  按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,并报请国务院批准,2011年8月3日,成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山东省人民政府、河南省人民政府组成的国务院京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时,聘请了道路交通、安全管理等专业领域的专家组成专家组,委托国家安全监管总局化学品登记中心进行了危险化学品分析测试。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

  事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故车辆驾驶人情况。

  邹建洲,事故车辆驾驶人,男,46岁,山东省威海市人。1984年4月5日在山东省威海市交警支队初次申领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证,1999年2月4日增驾取得大型客车准驾资格,现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶证,有效期至2016年4月5日,持有道路旅客运输从业资格证书。

  孙常芹,事故车辆驾驶人(已在事故中死亡),男,38岁,山东省文登市人。1994年10月1日取得军队驾驶证,1997年11月20日在山东省威海市交警支队换领准驾车型为大型货车的机动车驾驶证,2001年12月10日增驾取得大型客车准驾资格,现持有准驾车型为A1A2的驾驶证,有效期至2015年9月30日,持有道路旅客运输从业资格证书。

  经调查,没有发现邹建洲、孙常芹酒后驾驶迹象,两名驾驶人证照齐全,均在有效期内。

  (二)事故车辆情况。

  鲁K08596号大型卧铺客车,厂牌型号为宇通牌ZK6129HW型,核载35人,发生事故时实载47人。2007年4月26日在山东省威海市交警支队办理注册登记,机动车所有人为山东省威海市交通运输集团有限公司(以下简称威海交运集团),车辆使用性质为公路客运,检验有效期至2012年4月。道路客运班线经营行政许可决定书编号为“鲁运客班〔2008〕K001号”,批准的运营线路为:烟威高速、烟青高速、潍莱高速、青银高速、京福高速、沪瑞高速、京珠高速,沿途无停靠站点。

  该车投保了最高保额为45万元/座的乘客座保险,保险有效期至2012年5月12日,单次事故最高赔偿限额为1260万元;机动车交通事故责任强制保险,每次事故最高赔偿限额11万元,保险有效期至2012年5月19日;车损险50万元,保险有效期至2012年6月1日。

  事故车辆的手续、证照齐全,均在有效期内。

  (三)事故车辆承包情况。

  事故车辆承包人为王恩典,王恩典在向威海交运集团一次性缴纳承包金40万元后,获得该车自2008年6月4日至2012年6月3日期间的承包经营权(在承包期间每月还需要向客运公司缴纳承包金22148元)。王恩典委托李刚(已在事故中死亡)负责该车的经营管理。

  (四)事故道路情况。

  事故现场位于京珠高速公路938公里260米处,南北方向,双向四车道,东西两侧依次为高速公路护坡、排水沟和树林,道路中央和两侧均设有波形防护栏。事故路段路面平直,东西半幅路均有一条应急车道(其中行车道宽3.8米,应急车道宽3米,道路中间为2.9米宽的绿化隔离带)。事故发生时天气晴好,夜间无照明,路面干燥。

  (五)事故相关单位情况。

  1.威海交运集团。

  该公司为股份有限责任公司,成立于1998年,下辖6个客运分公司、1个货运公司和1个客运汽车站,共有客运车辆673辆,货运车辆42辆。鲁K08596号大客车日常管理由客运二分公司负责。客运二分公司共管理客运车辆70台,其中自营车辆11台,其他均为承包经营车辆。

  2.淄博汇昌石化助剂有限公司(以下简称汇昌公司)和淄博佳泽化工有限公司(以下简称佳泽公司)。

  (1)汇昌公司。

  该公司为股份有限责任公司,成立于1994年,主要开展偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产销售,安全生产许可证编号为“(鲁)WH安许可证字(2008)030042号”,有效期为2008年5月23日至2011年5月22日,安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈。2009年10月份后该公司停止生产,主要负责销售。该公司没有运输偶氮二异庚腈的专用车辆和人员,产品运输由公司销售员自行联系负责。该公司此前曾通过火车托运、物流配货站托运等方式运送偶氮二异庚腈。

  (2)佳泽公司。

  该公司为股份有限责任公司,于2009年11月份投产,主要从事偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈的生产,安全生产许可证编号为“(鲁)WH安许可证字(2010)030645号”,有效期为2010年12月21日至2013年12月20日,安全生产许可范围包括偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈,年产能力400吨左右,其中偶氮二异庚腈、偶氮二异戊腈各200吨左右。

  (3)汇昌公司和佳泽公司之间的关系。

  汇昌公司和佳泽公司为两个牌子、一套经营管理人员。汇昌公司本身并不生产偶氮二异庚腈,但该公司是福利企业、可以退税,因此佳泽公司将本公司生产的偶氮二异庚腈等化工产品全部卖给汇昌公司,由汇昌公司负责对外销售,销售前产品存放在佳泽公司仓库内。

  3.威海拓展纤维有限公司(以下简称拓展公司)。

  该公司为有限责任公司,成立于2002年,2005年开始生产军工产品。2010年,该公司取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》(威安监危化项目审字〔2010〕01号)。经营范围包括生产销售碳纤维原丝、碳纤维复合材料系列产品及相关科研、生产用设备和配件研发,经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。该公司因生产需要,从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。

  4.湖南株洲化工集团诚信有限公司(以下简称株洲诚信公司)。

  该公司为国有股份制企业,成立于1958年,注册资金9亿元人民币,年产值近20亿元人民币,主要生产烧碱聚乙烯,用于建筑和塑料等行业。该公司因生产需要,从汇昌公司购进偶氮二异庚腈。

  (六)事故客车搭载危险化学品的经过。

  2011年7月7日,汇昌公司与株洲诚信公司签订了总量2吨的偶氮二异庚腈销售协议,按照合同约定,货物必须用专用冷藏车运送。7月12日,汇昌公司已用冷藏车向株洲诚信公司运送了总重为1吨的第一批货。在株洲诚信公司供应部业务主管王沙再三催促余货的情况下,汇昌公司业务员兼司机张辉于7月19日通过佳泽公司法定代表人王忠朋,与拓展公司配料室主任苗军壮联系,称需要临时调配借用200公斤偶氮二异庚腈。苗军壮同意后,于7月20日下午,安排配料室副主任吕廷春与公司司机邹福昌驾驶鲁K70412号面包车,从公司冷库中提出10箱偶氮二异庚腈(每箱20公斤,共计200公斤),并按照张辉的安排送至威海市长峰基础公司院内职工餐厅东南角存放。

  7月21日10时17分许,事故客车管理人李刚安排工人将10箱偶氮二异庚腈装至事故客车行李舱内。当事故客车行驶至烟台市黄务附近拉客时,上车乘客在客车行李舱内托运一批海鲜,因担心海鲜箱内的冰块解冻致货物受潮,李刚和司机孙常芹等把在威海装上的10箱偶氮二异庚腈从客车行李舱搬至客车舱右后部卫生间内。该卫生间水箱已坏、无法使用,在装入货物后,卫生间门处于锁闭状态。当日下午16时左右,张辉联系汇昌公司驾驶人杨立论将另外5箱偶氮二异庚腈从佳泽公司仓库提出,由杨立论驾驶面包车将货物运送至青银高速和临淄至齐都公路立交桥下高速路上。当日下午17时40分,事故客车行驶到此地,杨立论将5箱偶氮二异庚腈交给张辉,存放在客车舱右后部卫生间外侧旁。

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