多点执业：医生抑或病人的选择

　　国内大医院的就医体系是围绕专家设计的，导致病人都去抢有限的优质资源，必然造成看病难。而多点执业可能让专家通过市场化手段获得合法的高收入，他们在教学医院里则专心带教，为医疗市场输送更多合格的医生

　　文/龚晓明

　　在北京协和医院工作的很多年里，我每天看到老百姓为了看病排长队，而医生给病人的服务时间却非常有限。造成这种现象的原因有很多，其中之一就是我国医师培训体系存在的弊端。由于缺乏统一的培养标准，中国的医学生从医学院毕业后，其工作医院的水平就决定了医生的业务水平，因而不同地区的医生水平差异巨大。而发达国家的情况并非如此。比如在美国，无论是在纽约，还是在田纳西州的一个小城市，医生的水平差别都不大。而中国医生水平差异造成的结果就是，患者为了得到更好的医疗服务，情愿不远万里去大城市、大医院看病，这就成为看病难的一个重要原因。

　　大医院的医疗质量固然好，但是大医院内部的问题并不为人所知。比如，大医院往往是教学医院，但它们并没有真正发挥好教学功能。以我自己为例，作为一个手术科室的医生，我在协和医院熬了10年，才获得主刀手术的机会。而在美国，从做住院医师开始，就接受非常正规的培训，第一年主刀做什么手术、第二年做什么，都有规定，到了4年住院医师毕业时，妇产科医生基本上可以完成腹腔镜子宫切除这样的基本手术。

　　而在国内的大医院，就医体系的设计是围绕着专家转的，老百姓看病找专家、做手术找专家。但是，专家毕竟就那么几个人，病人都去抢优质资源，必然造成看病难。回过头来再看国外，在医保体系相对比较完善的欧洲、台湾、香港，教学医院的医疗费用比较低廉甚至免费，在这样的医院看病的时候，一般而言是无法选择医师的。这个系统的设计就是针对临床结合教学的，在这些医院里，主要的临床工作是住院医师来完成的，而医院内faculty(负责教学的老师)则在其中真正起到带教作用，他们有义务教会住院医师完成临床工作。

　　在很多国家的医疗体系里，faculty成员除了在教学医院的工作之外，还有自己的诊所或在其他医院兼职。我在英国见到全球知名的妇产科专家Linda Cardozo教授，她每周为教学医院服务40个小时，除此之外每周二去自己的私立诊所出诊，有手术的时候也是在那一天安排在别的医院进行。与公立医院有所区别，医生在私立诊所或医院内更多接诊的是有商业医疗保险的患者，医生在这里通过市场化手段来获得额外的收入。这种体系在国外已经非常成熟。

　　由于医生在公立医院之外获得了较优厚的收入，他们在公立医院的工作就可以围绕临床和教学来开展，并且把自己的角色更多定位在教学上。在国外的大医院里，不少医生和医院签订不是全职的工作合同，只是每周为医院工作一到两天，甚至有些医生主要在自己诊所内工作，而在教学医院每周半天到一天的工作是没有收入的，只是为了获得教学的头衔，也有助于建立自己的口碑。所以，从教学的意义上来说，这种多点执业可能让专家们转变观念，也让住院医师真正有成长的机会，教学医院可以为医疗市场输送更多合格的医生，这将最终缓解就医难的问题。在此情况下，教学医院的考核方式也从一味考核医生的工作量，逐渐过渡到考核医生的临床、教学和科研情况。而私立医院的运作则采用针对市场的模式。

　　在国内，厦门长庚医院是我所熟悉的。这家私立医院的医生非常辛苦，但同时也有很体面的收入——大概是公立医院同级别医生收入的5倍左右。而长庚医院的医生一旦有收红包好药物回扣的行为，一律开除——这对于他们来说是红线。这样的高薪让医生珍惜他们的工作，主动拒绝红包和回扣，并真心服务好病人。

　　如果我们的公立医院也像厦门长庚医院那样给医生高薪，可行不？可能不行，目前很多公立医院的收入似乎不能支撑给予医护人员高薪。而多点执业可以让一些有名气的专家通过市场化手段获得合法收入，一旦医生的收入合理时，手伸向红包和回扣的情况自然会有所减少。医生在多点执业的时候，必须设法建立自己的口碑，脱离了公立医院的品牌，医生如果服务差，将会丧失客户，所以市场化必将改变医生的服务质量。

　　多点执业可以让私立医院有可能获得优质的医疗资源。有条件的病人不必去公立医院忍受煎熬般的就医过程，在私立医院同样可以享受到高水平的临床服务。那么，也许有人会说，为什么专家们不直接到私立医院去工作而情愿选择多点执业呢？这其中则涉及更多医政管理上问题。比如，目前在私立医院里不能申请科研项目、不能看医保病人，这些问题都需要成熟的制度来解决，否则，知名专家不会轻易脱离公立医院的平台，因为一旦“走出去”，他们在很多方面将面临举步维艰的境地。★

　　龚晓明

　　(作者系医学博士、副教授，北京协和医院妇产科原医师，现在在上海市第一妇婴保健院工作)