原标题：昆明三年追回医保基金近1.27亿

　　4月是全国打击欺诈骗保宣传月，同时也是云南省打击欺诈骗保专项行动月。2017年以来，昆明市开展严厉打击欺诈骗保行动，3年共追回医保基金近1.27亿元。2019年通报查处的欺诈骗保典型案件中，1件为近年来昆明市欺诈骗保涉案金额最高，1件则为通过群众成功举报从而获得全国医保系统单笔举报奖励最高的案件。

　　这些案件是如何侦破的？查处期间有哪些故事？记者独家采访了昆明市医疗保障局，讲述典型案件查处背后的全民力量。

　　下乡意外发现的欺诈骗保案

　　“昆明一家医院来村里义诊了，看病可以免费住院，还车接车送…… ”2019年6月4日，禄劝县一名医保部门干部在下乡时，发现老乡们在口口相传一个“公益行动”。

　　因感觉事有蹊跷，该干部随即给昆明市医疗保障局（下称“昆明市医保局”）下属市医疗保险管理局副局长孙建才打了电话。凭借多年查处欺诈骗保案件的工作经验，正在出差的孙建才，立即安排工作人员调取了这家名为“昆明新康生耳鼻喉医院”的医保数据。发现从2018年至2019年6月，仅禄劝县便有1585名群众到该医院住院，占该院住院人数比例的43%。

　　数据分析发现异常后，昆明市医保局第一时间安排禄劝县，对县上住过院的参保人进行走访，得到的反馈均为“大家都没有自付一分钱，住院诊断都为‘慢性鼻窦炎’，入院后都进行了鼻内镜手术”。但据参保人称，其所谓治疗的手术，连麻醉都不打，只是进行鼻子里喷药等简单操作。

　　“调查后得知，对方以‘助老助残、听力健康’的‘公益行动’为幌子，向参保人宣传可以免费住院、免费接送，是一起典型的邀约住院欺诈骗保案件，情节十分恶劣。”孙建才介绍，正常情况下，慢性鼻窦炎手术治疗属于单病种结算的范畴，每一例这种疾病治疗，医保基金需要支付5546元，参保人要支付1849元，建档立卡人通过政策补助自付部分为739.5元。但针对“患者”部分，这家医院却没有收取任何费用，整个诊疗根据参保人的反映也可以看出，手术过程存在不完全真实的情况。

　　6月17日，昆明市医保局安排各县区，对全市涉案参保人员进行全盘调查走访。6月19日，正式组成联合调查组，进驻昆明新康生耳鼻喉医院进行彻查，并委托第三方进行财务审计。

　　在上千次询问、339份笔录和全面审计调查中，昆明新康生耳鼻喉医院涉嫌医保违规金额达1478.56万元，住院人数2909人次。2019年10月15日，昆明市医保局正式与该院解除医保服务协议，处罚违规费用、扣保证金共1531.49万元。目前，违规医保费用已全部追回。  

　　该案件成为近年来昆明打击欺诈骗保行动中，涉案金额最高的一个案件。处理过程体现了昆明医保迅速的执行力，对医疗机构也起到了较好的震慑力。

　　举报奖励5万元为全国最高

　　作为一名资深的欺诈骗保案件查处工作专职人员，孙建才坦言，该项工作一直面临着严峻挑战，甚至在查处过程中会遇到利益诱惑、言语恐吓等，但始终邪不胜正。目前昆明市专职查处欺诈骗保案件的工作人员有40余名，但需要面对全市统筹区域内的定点医药机构3676家（定点医疗机构983家、定点零售药店2693家），这样的监管人员配比存在很大缺口。

　　打击欺诈骗保、维护基金安全，应该依靠全民力量。为此，昆明市积极探索，特别是去年以来，畅通了群众监督举报渠道，设置举报电话0871-63965526，落实好举报奖励制度，充分调动全社会参与医疗保障基金监督的积极性。去年成功破获的一起案件，线索便来源于市民的举报。

　　接到群众举报，2019年3月30日，西山区医保局联合公安、市场监管部门，在对一家名为“昆明爱伊商贸有限公司”的突击检查中，发现大量的医保卡、特殊慢性病就诊证等物件。这家公司并不是医保定点机构，仅售卖保健品，为什么会有大量的医保卡？

　　经调查，这家公司通过组织参保人旅游、返现、赠送小家电、发放保健品等“蝇头小利”，收集、利用参保人医保卡、就诊证，到各定点医院开取医保药品，再倒卖给他人获取非法利益。其中大部分还是特殊疾病患者。“特殊疾病患者因为门诊可以享受住院待遇，报销金额更高，成为不法商家的目标人群。”孙建才说。

　　在该公司一本“小账本”中，记录了每个参保人实际使用的药品金额，公司的盈利情况、旅游支出等一目了然。经进一步核查，该案件共涉嫌诈骗医保基金约500万元，涉及参保人165人。该案件将在不日正式宣判后，进一步追回涉案金额。举报该案件的市民，得到了5万元的现金奖励，为目前全国医保系统中最高的奖励金额。

　　医保基金监管立法提上日程

　　昆明市医保局党组书记、局长闫晓陵介绍，打击欺诈骗保是一场持久战。2017年以来，昆明市加大了严厉打击欺诈骗保的查处力度，连续3年共查处违规定点医药机构1533家，查处违规参保人1070人次，共计追回医保基金及扣除服务质量保证金近1.27亿元。

　　从当前情况看，欺诈骗保行为涉及的主体既有定点医疗机构、定点零售药店，也有参保个人等。同时，近年来，骗保手段也呈现出几个新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、假手续，隐蔽性较强；二是医患双方达成“合谋”，成了利益共同体，互相包庇；三是部分患者法律意识淡薄，往往并没有意识到其行为违规违法；四是不排除高级别医院涉案，增加了案件查处的难度。

　　随着打击的深度和广度逐渐加强，预计昆明市今年的欺诈骗保案件发生率将明显降低。目前，上海、天津等地已设立专门的医保执法机构，对此，昆明市尚在探索阶段。昆明市医保局将成立医保基金监管工作领导小组，进一步创新打击欺诈骗保工作机制。

　　昆明市也一直不懈努力，加强医保法治建设。今年，昆明市医保局将继续推动《昆明市社会医疗保险监督管理规定》的立法工作，明确界定了定点医疗机构、零售药店和参保人的欺诈骗保行为及相应处罚措施。该管理规定有望在今年颁布实施，同时，申请《社会医疗保险条例》地方性法规也作为今年的预备类项目，将行之有效的制度法制化，确保昆明市医保监管有章可循、有法可依。（昆明日报 记者廖晶蓉）