城市合作医疗最新解读

　　从9月1日开始，《鞍山市城市合作医疗暂行办法》和《鞍山市城市合作医疗实施细则（暂行）》实施，惠及全市6万余名国有困难企业的在职、退休职工。昨日，鞍山市城市合作医疗办公室有关人士就城市合作医疗进行了详细解读。

　　以企业为单位参加

　　目前参加城市合作医疗的必须是我市城区未参加城镇职工基本医疗保险的国有困难企业的在职、退休职工，不包括享受低保待遇和并轨人员。我市国有困难企业职工参加城市合作医疗，以企业为单位向所在区经发局（主管部门）申报，并按要求提供企业职工花名册、营业执照副本和经营状况报告等相关资料。市经委、国资委、劳动和社会保障局（社会保险局）、财政局等部门组成的认定机构对申报的企业是否为困难企业进行认定，并由市经委发放认定书（审批表），认定书（审批表）一年内有效。参加城市合作医疗职工每人每年缴费100元，由所属单位（企业）代收代缴，实行年度缴费。企业持认定书（审批表）到市、区缴费。困难企业持参合名单、认定书（审批表）和职工缴费收据到市城合办登记。

　　门诊、住院独立核算

　　城合专有资金分为门诊补助资金、大病住院统筹资金和重大疾病住院统筹资金，分别独立核算。门诊补助资金用于门诊个人药费补助，按实际发生额50%比例报销，每人每年最高报销限额为50元，以企业为单位报销。

　　参合职工住院医疗费用起付标准为500元，经审批转诊至本市“三甲”医院的起付标准为700元，转诊至省级以上医院的起付标准为1000元。起付标准以内的费用由个人承担，起付标准以外的部分按不同比例报销。重大疾病住院费用在上述起付标准以外部分，按大病住院同样比例报销，年累计最高报销限额为3000元（与大病住院不重复报销），超出部分由参合职工自付。

　　结算分级分段分比例

　　结算采取分级、分段、分比例汇总的方法，出院时在定点医院的城合办核算。大病住院总费用1000元以下，扣除起付标准500元，余额按20%比例报销；住院总费用2000元以下，扣除起付标准500元，余额按30%比例报销；住院总费用3000元以下，扣除起付标准500元，余额按40%比例报销；住院总费用4000元以下，扣除起付标准500元，余额按50%比例报销；住院总费用4500以下，扣除起付标准500元，余额按50%比例报销。年累计最高报销限额2000元。

　　慢性肾功能衰竭（尿毒症）并进行定期血液和腹膜透析的、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性重症肝炎及并发症、肺结核和严重危害社会治安的肇事肇祸精神病的重大疾病住院报销比例同上，年累计最高报销限额3000元。

　　参合职工住院有优惠

　　住院参合职工进行大型设备检查（CT、MRI、彩超）的，定点医院在规定的服务价格基础上减免10%。手术治疗时，定点医院在规定的服务价格基础上减免10%（仅限手术费）。

　　城市合作医疗就诊方法

　　参合职工可就近在市医保定点医院、社区医疗服务机构及医保定点药店现金购买所需药品。门诊药费到本单位登记、报销。

　　参合职工住院须持《医疗证》和身份证到定点医院就医。普通病种患者到普通病种定点医院就诊，专科病种患者确诊后要到专科病种定点医院治疗。住院费用在患者出院时到就诊定点医院城合办审批、登记、核销，只须交付应由个人负担的部分。

　　参合职工因病情需要，需转院诊治的，由定点医院专家会诊后，提出转院申请，经市城合办审批后逐级转院治疗。个人垫付的费用由同意其转出的定点医院根据城市合作医疗有关规定核销，超出部分由参合职工自付。

　　参合职工因急诊在非定点医院诊治的，须在三个工作日内持《医疗证》、身份证、急诊病志、入院通知到就近的定点医院补办审批手续，待病情稳定后，转入定点医院就诊。在非定点医院发生的费用，由职工个人全额垫付，个人垫付的费用由就近定点医院核销。不办理审批手续的，费用不予核销。三个工作日内未到定点医院补办审批手续的，费用一律不予核销。

　　打架斗殴自残自杀不能报销

　　城市合作医疗中以下项目不予报销：职工因工伤支付的医疗费用；职工因职业病发生的费用；职工生育医疗费用；因打架斗殴、酗酒、自杀、自残或违法行为造成伤病所发生的医疗费用；因交通事故、医疗事故所发生的医疗费用；未经批准到非定点医院就诊的医疗费用；不属于《辽宁省基本医疗保险诊疗目录》中规定的基本医疗范围，不予报销。

　　城市合作医疗中以下费用不予报销：超出《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）中规定的甲、乙类药品范围；应用白蛋白治疗费用、各种医疗押金、输血等费用；住院期间陪护费、管理费、物品损失赔偿费、特需生活服务费、妇科卫生费用、超标准的住院床位费、出诊费、担架费、车费。

　　据了解，参合职工如有相关问题，可以拨打电话进行咨询：鞍山市卫生局医政处咨询电话0412-5518015，市城合办咨询电话0412-2258823。

　　(■记者 杨薇)