河南医改调查：从单病种限价到定价

　　本报记者 陈楫宝

　　特约记者 张智慧 符策慧

　　河南、北京报道

　　河南今年悄然进行的医疗体制改革，引起行业震动。

　　8月10日，河南省发改委、省卫生厅公开宣布，从即日起，将在新乡医学院一附院、焦作市二院、信阳市六院三家医院进行首批试点，对顺产孩子或者做单纯性阑尾炎阑尾切除术等30种疾病治疗将执行“按病种收费”，也即单病种定价。

　　这种由政府主导、实行单病种定价的医院收费制度改革在全国尚属首家。

　　河南省发改委收费处孙西林副处长介绍说，这是指某一单纯性疾病患者从入院到出院，整个过程的医疗服务费用，患者就按这个定价付费，超出部分由院方承担。

　　根据河南省卫生厅提供的资料称，本次制定的30个病种价格是指患者从确诊入院，按治疗临床路径最终达到临床治愈标准出院整个治疗过程发生的各类就医费用，是单病种的最高限价。各试点医院可在不超过最高价格的前提下，自主确定实际执行价格。

　　此前4月1日，河南省已在全省443家二级医疗机构推行单病种限价管理，该项医改推出不到半年，其规模之大、执行之彻底，同样在全国尚属于首例。

　　443家医院单病种限价

　　今年4月11日，患甲状腺良性肿瘤的闫双凤从新乡医学院一附院普外科痊愈出院时，总计支付了2708.75元医药费。

　　而两年前，患同种疾病的秦秀芹却在该院支付4137.27元的账单。前后悬殊的费用落差，正是源于河南省全面推行的单病种限价改革。

　　新乡医学院附属第一医院(下称一附院)医务科长肖志坚对本报记者表示，“执行限价后，我们30个病种的平均费用较去年平均降低了19%-20%。”

　　实际上，实行单病种限价管理改革，早在6年前就悄然起步，但多数夭折。直到两年前，卫生系统决策层酝酿进行革命性突破。

　　2004年8月17日，卫生部办公厅下发文件，确定天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海为按病种收费的试点省市，为规范操作，该文件还就有关的具体问题提出了原则性要求。

　　但试点执行却远非预想的那样顺利。

　　2000年6月，郑州大学第二附属医院首开省内先河，推出了胆囊切除等5种常见病种的最高限价。然而此项改革只维持了一年便中途夭折，原因是一年后河南省提高了多项手术、治疗等技术性服务的收费标准，该院如再按原有的限价标准执行，多数会赔钱。

　　不可否认，单病种限价的确能在一定程度上降低患者的就医费用，但因为多出自民间自发，政府又未能有效监管，有关单病种限价的批评之声也渐渐占据了上风。

　　北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩曾经公开评述：单病种限价有它绕不过去的坎，比如，医院为减少成本支出，可能尽快让病人出院，以转嫁运营风险；另外，按病种付费测算工作量太大，同种疾病在不同地区、不同等级医院、针对不同年龄和病情的患者，都有不同的费用标准，最终可能使测算偏离实际，影响单病种限价的执行效力等等。

　　于是，重新洗牌的声音又在2005年再次响起，但实质性突破却乏善可陈。

　　河南省卫生厅面临的难题是，要规范单病种收费，就必须要首先完成几项浩大的工程：

　　其一，限价病种该如何确定？其二，限价标准如何加以合理测算？其三，全过程监管如何进行？

　　诸如此类，在彼时的河南省卫生厅看来，一切都还不很成熟，然而围绕此项改革的前期调研却已开始悄然展开。

　　在大量调研基础上，2月9日，河南省卫生厅联合省中医管理局一同发布了《关于全省二级及二级以上公立医疗机构实行单病种限价管理的通知》(以下简称《通知》)，具有实质性意义的单病种收费改革措施公之于众。从4月1日正式实施，涉及医疗机构达到443家。

　　效果显而易见。

　　限价病种的总费用大幅降低。以正常分娩为例，河南省人民医院去年出院患者平均费用2700元，实行限价管理后则降至1900元，降价幅度近30%。按年度收治360例计，仅此一项该院就将向社会累计让利28万元。

　　单病种限价短板

　　但是，单病种限价并非一剂万能药。

　　“现在面临的首要问题就是医院内部对实施单病种限价积极性不高。”肖志坚称，“由于临床科室早已习惯了传统式的治疗手段和用药，现在彻底规范了，个人和科室的利益必然受到影响。”

　　为缓冲压力，一附院提出，要对年度考评中排名前10位的单病种限价科室进行奖励，以此作为其减收部分的适当补偿。“作为医院来说，虽然限价病种目前在医院总病种中的比重只有5.56%，对经济收入的影响也十分有限，但若想长期可持续性发展，院领导在兼顾社会效益的同时，也不得不考虑经济效益和成本问题。”

　　据市场人士分析，正在各地四面开花的单病种限价改革正在面临不正当竞争的威胁，尤其是在一些中小城市。

　　肖志坚说，“我受卫生厅委托在下面督导检查的时候，就发现有这样的现象：三家医院，同时对单纯性阑尾炎限价，你定2000元，他定1900元，我就定1800元。如果我们是同级别医院，病人肯定会选择我。如此单纯地拼价格，难免会在质量上打折扣，这也是政府部门最不愿意看到的。”

　　实际上，单病种限价遭遇的挑战远比这复杂。“如果你报出了最高限价，病人通过临床路径痊愈出院自然皆大欢喜，但如果中间出现一些并发症，这时你往往很难界定是谁的责任，那么纠纷就可能产生了。”

　　因此，肖志坚曾建议由卫生行政部门来制定限价标准，“这个价格都是政府定的，你只能说我哪些标准执行得不对，我承担不对的责任。至于限价标准合适与否，那不是我医院的问题。”但他也明白，在目前条件下让政府制定一套适合于“大众口味”的限价标准，简直比登天还难。

　　从限价到定价

　　顺势推进单病种定价管理似乎众望所归。

　　河南省卫生厅医政处副处长王传中认为，单病种限价只是针对单一病种划定总费用的“上限”，而传统按项目累加计费的方式并没有被打破；而“单病种定价”，则是通过政府有关部门的测算，为单一病种在某家医院里的收费进行“打包定价”，届时患者所持的费用单上，只有“某种手术，多少钱”，而不再罗列具体的项目收费清单。

　　4月11日，随着省卫生厅、省发改委和省中医管理局《关于开展按病种定价试点工作的通知》正式下发，被市场方面猜疑已久的河南省“单病种定价”改革方案也揭开了神秘面纱。

　　对比限价方案，“选择病种”和“制定病种价格”仍是新政策的核心内容。

　　按照省卫生厅等三部门的意见，定价病种仍将由试点医院自行申报，但要遵循卫生部2004年明确的病种遴选原则，即“应与目前使用的疾病分类标准(ICD-9)相一致”，同时兼顾两点因素：(1)病种一般为常见病和多发病；(2)病种的临床治疗效果(诊断、治疗、转归)比较明确，并发症较少。在此基础上，再由省级专家组评定后确定。

　　而病种价格的制定，则不再由试点医院自行完成——这也是该省单病种限价与定价方案的又一区别之处。该政策提出，制定病种价格，省发改委和卫生厅要通过成本测算，组织专家对同病种不同诊疗方案分别定价，以满足患者的个性化需求；同时适当拉开同病种在不同级别医院的价格差距，引导病人合理分流。

　　但是，实行单病种定价后，患者实际花费超出或未达定价标准时该如何处理？另外，从按项目收费向按病种收费，医院又该作怎样的准备？

　　“超支部分由院方承担，未满部分也不再返还。”王传中说，“对于试点医院来说，现在的当务之急是通过限价阶段的摸索，组织专家对医药费用的合理程度进行评价，减扣不合理部分，增加应当提供的服务，进而细化拟定病种的质量管理标准和临床诊疗路径。同时，由于按病种定价打破了按项目付费的常规，这还需要试点医院对收费系统做出相应的调整，即按项目和按病种两套收费系统并行存在。”

　　然而制定方案并不等同于建立制度，落实方案比制定方案更为复杂。

　　今年6月初，卫生部规财司在宁波召开七省一市的单病种收费座谈会时，曾有与会者反映，按病种收费的许多细节问题还没有得到妥善解决。比如，按规定超出定价标准的费用要由医院承担，但这一块在财务上究竟应从哪里出？现在文件中并没有明确。因此，实行单病种管理，医院的财务制度就要面临改革。

　　更重要的是，在实施按病种收费后，原有医保和“新农合”的结算体系都要由“按项目核报”转为“按病种核报”，这就不可避免地会使劳动和社会保障部门的权力大大削弱。因为利益纠缠如斯，各地的单病种定价改革也始终在迟疑中走走停停，有些省市甚至连方案都难以定夺。

　　对此，卫生部规财司负责人表示，单病种收费管理需要新型农村合作医疗、物价、医保、监管、

　　专家认为，推行单病种定价，关键在于各利益主体如何适应自己的新角色。值得一提的是，河南省试点的幕后推动者是省政府，而非哪个具体部门。无形中，这就为该省的单病种定价改革打开了通路。

　　操刀此项改革的河南省卫生厅副厅长夏祖昌接受本报记者采访时也承认，“无论限价，还是定价，都不是解决群众看病贵的灵丹妙药。”

　　在他看来，百姓所以觉得看病贵，其中既有医疗卫生事业发展不均衡、政府投入少、医疗保障水平低的因素，也有药品和医疗器械生产流通秩序混乱、公立医院运行机制不合理、政府对医疗市场监管不力等原因。

　　“河南试点的初衷，也是在寻找一条符合当地实际的减压之道。”夏祖昌说。