陕西卫生厅厅长专访谈商业贿赂和医改动向

　　李鸿光，上世纪70年代毕业于西安医科大学（现西安交通大学医学院），曾任陕西医科高等专科学校校长，2000年至今任陕西省卫生厅厅长。长期从事卫生宏观管理工作。

　　李鸿光印象

　　采访前，有经验的同事提醒我，李厅长讲话从来没有稿子，而且讲话中常有新闻爆料，采访李厅长时思想不能溜号。

　　将采访提纲发过去，电话里传来李厅长声音：“你提的问题很大啊，我应该请高强部长来帮忙回答啊！”他的风趣让我的紧张感顿时消失。

　　采访中发现同事所言不虚。没有稿子，没有磕绊，一个问题一气呵成，讲到关键处，站起来，挥舞手臂，充满激情，好像面对的不是记者，而是全省所有和医疗息息相关、关心医疗改革的人们。

　　引言

　　据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，至今，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。中西部农民因看不起病，死于家中的比例高达60％~80％。“看病难、看病贵”已成为老百姓的切肤之痛。

　　国家

　　2001年重庆市第三人民医院被炸，造成5人死亡；2002年湖南南华大学附属第一医院的副教授被迫抱尸游院4小时；2004年四川华西医院普外科李宁教授被患者家属砍成粉碎性骨折……医务人员受到伤害的事层出不穷。医患矛盾成为最深刻、最尖锐的社会矛盾之一。

　　近一年来，随着医疗问题的不断暴露，显示出我国现有医疗体制已经到了非改不可的地步，这时候，关于医改方向“英国模式”、“混合模式”等消息流传于大街小巷，但医改的盖头始终没有掀起。

　　针对上述种种问题和现象，本报记者采访了陕西省卫生厅厅长李鸿光。

　　关于医疗改革

　　■20年医改彻底失败的说法是片面的

　　■医患矛盾最终损害了患者的利益

　　■看感冒之类的小病我也去社区医院

　　记者（以下简称记）：有报道说，根据2000年世界卫生组织的报告，1979年中国还是全世界医疗分配最公平的国家之一，而2000年已经排行倒数第四，因此有学者提出，我们20多年来的医疗改革完全是失败的，对这个问题您是怎么看的？

　　李鸿光（以下简称李）：今天我们开始在各个层面讨论医疗改革的原因，就是因为我们20多年的改革存在这样那样的问题，这20多年来，我们过分注重效率，忽视了公平，但我不同意20多年的改革是彻头彻尾失败的说法。

　　多年来，我国医疗机构也得到了很大的发展，从我省的医院，大家就可以看出，各级医院从设备配置、技术采用、病房情况、医院环境等方面都有很大的改善，这些都是在国家没有投入或投入很少的情况下进行的。而不管用谁的钱来办的事，客观上医院的服务能力得到了提高，对老百姓都是有好处的。应该说过去医疗改革为我们留下了丰富的医疗卫生资源。

　　记：医改到了今天，越来越多的人怀念医改前的医疗制度。目前不仅是病人叫苦连天，医生也是牢骚满腹，医患关系比较紧张。这又是什么原因？

　　李：“文化大革命”之前，我们处于短缺经济时代，包括医疗卫生资源。挂号难、住院难、生孩子难等情况非常严重，但当时的医疗制度还是受到了广泛的好评，原因就是当时医疗比较公平。“文革”结束后，国家的经济到了崩溃的边缘，不可能把更多的钱投入到医疗事业上，所以才出台了利用市场机制发展卫生事业这样一个不得已的措施，把医疗服务机构逐步引向市场，医疗机构由原来的国家投入（全民投入）变成了由市场控制、调节，这样就成了谁看病谁买单，从而大大加重。了患者的负担。

　　老百姓看病的负担加重了，肯定不高兴。但这里面有深刻的原因，如果把复杂原因造成的现实状况，一股脑地推到医院和医务人员身上，显然有失公道。事实上，今天晚上你们跟我到医院转一下就明白了，半夜12点，医护人员还在手术台上做手术，在急诊室里值班。如果发生疫情，我们的卫生人员会连夜赶到现场，所有节假日，坚持一线的自然有医护人员，他们不放假，也不可能放假，这么多年来老百姓能有地方看病，基本上能把传染病防住，靠谁？还不是靠这些医护人员！多数医护人员的行医过程是养家糊口的一种手段，应该获得合理的报酬和体面的收入。个别医务人员收受红包、医疗贿赂的问题并不能代表整个医疗行业，我们不能把个别医务人员的不良行为扩大化，使得老百姓对整个行业存在对立情绪，搞得医患关系很紧张，最终损害广大患者的利益。

　　记：您或家人难免也有个头疼脑热，作为卫生厅厅长，您和家人如何看病？

　　李：记得有一次我有个亲戚住院，我也是拉着主治医生，问题问了一个又一个，心里很是担忧，推己及人，我非常能理解病人和家属的心情。

　　至于去哪看病，我和大家一样，有个感冒、拉肚子等小毛病时就到附近的社区医院看看，问题比较严重需要到医院就诊，也是去家附近的医院。我个人认为，应该采取的就医方式就是小病进社区、大病进医院，急性病在医院治疗，慢性病去康复医院恢复，这样有利于医疗资源的合理配置，也能解决老百姓看病难、看病贵的问题。

　　关于医改方向

　　■集中精力办好公共卫生事业

　　■政府举办公益性医院

　　■建立覆盖全体国民健全的医疗保障体系

　　记：说到新的医改，最近传言很多，有报道说医改小组对“英国模式”比较感兴趣，还有报道称医改小组赞同“英国、美国、德国三国混合模式”，您怎样认为？

　　李：最近由国家发改委、卫生部牵头、多部门参与，分成四个组，在总结20多年卫生改革的基础上，研究下一步医疗改革的走向、基本目标和形式。中国有中国的实际情况，人口多、底子薄、中西部差距比较大，不可能完全去模仿某个发达国家的模式。国家发改委主任马凯、卫生部部长高强也在不同场合表示我们要走中国自己的路，所以可以肯定不是照搬哪国模式，而是中国自己的模式。

　　目前我得到的信息是国家的调查研究分四个方向进行：一是对现有国有医疗卫生机构的改革。即如何管理和使用现有国有资产，为老百姓发挥更多的作用；二是投入。国家保护老百姓健康是要花钱的，现在侧重在研究国家如何投入，就是投资的量和投资的方向问题；三是医疗保障制度。就是大大小小的医院有很多，老百姓还是看不起病，医疗卫生的可及性很差。那么中国如何建立覆盖全体公民而自己又能负担得起的医疗保健制度呢？四是药品。群众看病贵首先体现在药价上，对这个问题怎么解决，也是一个重点调研方向。

　　记：政府应该在卫生体系中扮演什么样的角色？现在有学者认为，目前医疗行业存在的症结就是国家投入严重不足，那么谁来投入、投入多少、如何投入，才能解决现有医疗现状？

　　李：政府首先应该集中精力办好公共卫生事业，加大对卫生防疫站、健康教育和预防保健工作的投入。这是普惠全体国民的一种健康性投资、投入；其次，建立公益性医院，就是不赢利的医院；然后就是帮助老百姓买单，建立覆盖全体国民的医疗保障体系。因为医疗首先是一个刚性消费，富人要生孩子，穷人也要生孩子，富人要开刀，穷人难道就不开刀了吗？这是一个基本人权。但是用建立医院的形式来帮他，还是用建立医疗保障制度的方式来帮他呢？什么效果好就用什么方式，什么花钱少办事好，我们就用什么办法。这就是政府在医疗卫生投入的三个方向：公共卫生、公益性医院和建立医疗保健制度。经过多年争论，目前这种观点基本已经被认可。

　　关于医疗贿赂

　　■根源：药品生产经营经销秩序混乱；药品的定位、定性、管理过于市场化；国家药价控制机制不健全；医德医风出现偏差

　　■药品不是普通的消费品，是治病救人的必需品，和粮食一样

　　■基本药品管理：定点生产、统一价格、统一配送

　　记：现在社会上反应比较强烈的就是医疗贿赂问题，国家也在治理，但很多人对此并不乐观，就拿国家十九次降价来说，降价的药品很快就在市面上找不到了，您怎样看待这些问题，它的根源在哪里？

　　李：医疗贿赂的根源在于药品生产经营经销秩序混乱，在于我们对药品这种特殊商品的定位、定性及管理过于市场化；在于国家药价控制机制不健全；当然医生的医德医风出现了偏差也是原因之一。

　　在计划经济时代，药品在全国的价格是统一的。但进入市场经济后，把药品这种特殊的商品过分市场化，国家虽然也在定价，但只定了最高限价，实际价格是由药厂来定的，而药厂是一个企业，追求自身利润最大化是它的目标，加上我们价格监管机制不健全，所以造成很大一部分药品的价格比成本、比合理的价格高很多。而药品又是特殊的商品，对药品的采购，病人是被动的，要通过医生来购买，这就出现了开单提成、医药购销贿赂。另外，由于医院在很大程度上是自负盈亏、以药养医，所以卖贵药、多卖药也符合医院的利益。

　　记：今年年初，中央明确指出，要治理商业贿赂问题，您也在医疗机构会议上多次谈到这个问题，那么您认为彻底杜绝医疗贿赂问题应该如何做呢？

　　李：要治理这个问题，首先应该制定国家基本的药品政策，把药品的属性定位好，药品不是普通的消费品，它是治病救人的，是一个必需品，和粮食一样，特别是治疗常见病多发病的药品甚至比粮食和水还重要，那么这些必需品的价格国家应该管，打破用竞争的手段进行这些药品销售的方法，用计划管理的方法，把全国医疗保险和农村合作医疗基本药品目录中的药品定点生产、统一价格、统一配送，这样商业贿赂自然就不见了。我们非常期待国家基本药品政策的出台，这是治本的。

　　在国家基本药物政策出台之前，我省已经采取的手段是：第一，研究改善和规范招标采购政策；第二，要求各个医院想方设法降低药品所占医院收入比例，尽量少用药，用便宜药；第三，开展学习、宣传、自纠自查，恢复良好的行业形象，启迪行业道德，重塑卫生行业治病救人、白衣天使的形象。上述三个方面的工作，对治理商业贿赂还是起到了很大成效的，现在药商在医院的活动明显减少，药品的使用比例明显降低，医院药价普遍下降，老百姓对于药价的投诉也越来越少，吃药贵的问题正在逐渐缓解。最近省上领导有重要批示，要求进一步加大对药品招标采购监管，并会出台一些相关政策，会选择合适的机会公布。希望群众相信政府，我们一定能彻底解决医疗贿赂的问题。

　　关于公立医院与民营医院

　　■公立医院太多，民营医院发展太慢

　　■公立医院：为弱势群体提供医疗服务，为医疗市场提供价格调节，为医学科学提供科学研究

　　■应把部分公立医院民营化

　　记：2001年，您曾提出“看病不看所有制”的观点，认为老百姓看病并不管医院是公立的还是私立的，谁看的好病老百姓就信谁，这个观点在行业内引起广泛争论。而现在大家都在对医疗行业中的市场机制反思质疑，这个时候您还认为“看病不看所有制”是医疗改革的一个方向吗？

　　李：老百姓看病是看所有制吗？当然不是！老百姓只看谁能看好病，谁的价格低。现在大大小小的私营医院，都在看病，医疗服务和所有制是完全没有关系的。

　　医院是一个服务行业，价格控制和质量提高与其他服务业一定是有共性的，这个共性就是竞争。竞争是控制价格提高质量的有效手段。当然，政府的监管也是必不可少的，政府的监管和市场竞争机制要同时起作用。

　　而我们医疗卫生行业现状存在国家垄断的问题，现在大多数医院都是国家办的。虽然从属于不同的主管部门，但背后的大老板都是国家财政，所以不存在真正意义上的竞争。

　　我认为，引进不同所有制医院会使医院不再从属于一个母体，医院之间的竞争不再是弟兄之争，而是不同利益集团的利益之争，世界上所有国家都采取了这种方法，而惟独我们现在思想不够解放，仍然是民营医院发展太慢，国家医院办的太多。

　　记：我们看到的情况是，患者抱怨看病贵，看不起病，公立医院的非赢利性体现的并不是很明显，但我们在和很多公立医院院长接触时，听到他们也在叫苦，公立医院究竟应该如何定位、定义，朝哪个方向改革？

　　李：症结就在投入。20多年的改革，我们过分强调市场机制，国有医院的盘子越来越大，而政府的投入却越来越少，医疗卫生经费投入占政府预算的比例从1982年的39%下降到了2004年的17%。由于国家投入的匮乏，很多地方只能对医院采取断奶断粮的方式，对医护人员的工资等基本投入都没有了，医院只能自负盈亏，这种情况导致医院像企业一样追求自身利益刚性，追求利润最大化，所以导致现在这种公立医院并不公益，看病并不便宜的现状。

　　实际上，公立医院就应该是公益医院，不盈利、价格低、服务好、质量可靠、解决普通大众的基本医疗，这才是公立医院的准确定位、定义。公立医院应该起到这样几个作用：首先给弱势群体提供场所看病，价格比较便宜；其次起一个价格调节器的作用，由于公立医院的价格存在，如果民营医院价格贵的话老百姓就不去了；当然公立医院还应该起到开展科学研究工作，开展重大疫情的防治、基础性研究，这才是公立医院发展的方向。

　　记：西安的民营医院不少，可除了一两家，还都不能和公立医院形成比较好的竞争，您认为该如何改变这一现状？

　　李：说到底还是国有的盘子太大了，民营医院竞争不过。我个人认为中国卫生改革有一个课题，就是把一部分医院放出去，我认为这样的方向很正确。我们应该进一步解放思想，打破所有制这个瓶颈对医院发展的制约，利用社会力量发展医疗卫生事业，允许一部分公立医院转换机制，改为股份制或民营医院。而国家把钱用于建立国民医疗保健制度上。

　　关于“医院管理年在陕西”

　　■“医院管理年活动在陕西”是卫生厅举办的重要活动

　　■厅长一句话寄语医护人员

　　记：目前省卫生厅和《华商报》正在共同举办“医院管理年在陕西”活动，请您发表看法。

　　李：医院管理年活动，实际上就是加强政府对医院监管的一个活动，加强政府对各级医院，尤其是公立医院的收费适量，服务行为以及行业作风的监管，提高质量，控制费用，以病人为中心，关爱病人，这是医院管理年的核心。过去，由于我们过度依赖了市场机制来发展医院，现在看来这一个手段是不够的，还应该用政府的力量来规范行为，乱收费不行，质量不高不行，药品比例过高不行，收取医疗贿赂更不行等等，这就是医院管理活动。医院管理年开展一年多来，我们取得了不少成绩，但还存在一些问题，所以省卫生厅和《华商报》共同举办了“医院管理年活动在陕西”活动，活动得到了《华商报》的大力支持，希望你们从各个不同侧面报道医院管理年活动，促进医患和谐。

　　记：请您给医院管理人员、医护人员、广大患者各说一句话

　　李：医院管理人员，特别是公立医院的管理人员，是党和政府委派管理医院、为老百姓服务的人员，要代表广大老百姓的利益，让医院真正办成人民的医院。

　　医护这个行业既是养家糊口的职业，也是救死扶伤的神圣职业，良好的医德是医务人员最根本的要求。希望医护人员一定要正确处理医疗行业和广大患者利益的关系，全心全意地为老百姓的健康服务。

　　广大患者要相信医院，相信医护人员，支持卫生人员履行自己的职责，关心爱护医护人员，和谐的医患关系是健康的保障。

　　本报记者霍炬何超文/图

　　相关链接

　　英国模式

　　英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制（NationalHealthSystem，简称NHS），是典型的全民福利型医疗体制模式。这种体制主要由政府提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99％国人。据卫生部的消息人士称，从表面看来，“英国模式”照顾了公平，牺牲了效率，但英国的医疗体制提高了实际的效率，“因为它真正做到了预防为主”。

　　英德美混合模式

　　在综合各部委不同意见后，最终医改新方案有可能将（英国躯体、德国四肢、美国脑袋）三种模式糅合在一起，通过三个层次来保证全民基本医疗：第一个层次，保障基本医疗是医改新方案的核心。即政府出资或筹资、或直接建立医疗机构，免费向全民（包括农民）提供最基本的医疗药品和治疗；第二个层次，不在上述清单内的“大病”治疗，靠社会医疗保障来完成；第三个层次，靠商业医疗保险来满足高层次医疗保障和医疗服务需求。

　　医改评价之争

　　去年7月，国务院发展研究中心的一个课题报告称，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”报告列举了以下几个主要方面：

　　改革思路有重大缺陷。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

　　医疗服务公平性下降。当前的医疗卫生服务出现两极分化，公平性大大降低。城镇医保的目标人群将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保只有农村中相对富裕的群体才能参加。

　　医疗费高得离谱。

　　对于报告的说法，卫生部回应，改革的大方向是对的。据《中国青年报》