深圳市社保中心详解医保药品目录

　　劳务工可报销药品达1841种药品目录拒绝滋补药

　　市社保中心详解医保药品目录

　　本报记者杨丽萍通讯员沈华亮／文

　　通讯员祝云才／图

　　参加了医疗保险后，参保人去看病时哪些药品是可以报销的，哪些是不能报销的？昨天，记者采访了市社保中心的相关负责人。

　　可报销药品近3000种

　　医疗保险的参保人都有这样的经历，到定点医院看病时，医生会问是否按目录开药，这里医生所说的目录就是指医疗保险药品目录。

　　药品目录在医疗保险制度中占据着重要的位置，市社保中心医疗保险处有关负责人说：“制定《药品目录》是建立和完善社会保险制度的要求，是保障参保人员基本用药需求和适应医药科技进步的客观需要。”

　　目前，深圳的城镇职工社会医疗保险药品目录包括了基本医疗保险药品目录与地方补充医疗保险药品目录。基本医疗保险药品目录用于基本医疗保险参保人门诊、住院的诊断与治疗；地方补充医疗保险药品目录用于地方补充医疗保险参保人的住院和综合医疗保险参保人门诊的诊断与治疗。

　　深圳的基本医疗保险药品目录目前完全按国家和广东省的基本医疗保险药品目录执行，因为按规定，地方政府对国家《药品目录》中的甲类药品不得调整，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家《药品目录》乙类药品总数的15％以内，而且必须是省一级的政府部门，目前广东省医疗保险药品目录有近300种，国家和省的药品目录大概每两年调整一次。按照国家和省的药品目录，现在，深圳医疗保险的参保人可享用的基本医疗保险药品目录中的药品分西药、中成药和中药饮片三部分。其中，基本医疗保险准予支付费用的西药品种分别为1027个，中成药品种823个，民族药品种47个。医疗保险不予支付费用的中药饮片127种及1个类别，其中，单方不予支付的有99种，单、复方均不予支付的有28种和1个类别。

　　2003年，深圳发布了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，从当年7月起，深圳就建立起了地方补充医疗保险制度，因此，深圳市有权利在省基本医疗保险药品目录的基础上制定地方补充医疗保险的药品目录，相对于基本医疗保险药品目录，地方补充医疗保险药品目录的调整就显得比较灵活，可以根据深圳的实际进行调整，去年9月1日深圳调整了地方补充药品目录，增加了262种药品，今年3月根据实际情况又增加了564种药品。目前深圳的地方补充医疗保险药品目录收录了826种西药和中成药。

　　“把基本医疗保险药品目录加上地方补充医疗保险药品目录，现在深圳的医疗保险参保人能够享用的药品达到了近3000种，可以满足参保人的医疗要求。”该负责人总结说。

　　药品目录拒绝滋补药品

　　什么样的药品能够被选用纳入社会医疗保险药品目录中呢？该负责人告诉记者：“社会医疗保险药品目录的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，而且还必须具备三个条件，那就是必须是：现行《中华人民共和国药典》收载的药品；符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。”

　　还有些药品是不能纳入社会医疗保险药品目录的，包括主要起营养滋补作用的药品，如花旗参、冬虫草、海马等；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；血液制品、蛋白类制品，但特殊适应症与急救、抢救除外，像白蛋白如果一般情况下使用是不能报销的，但如果用于抢救则可以。

　　部分药品限定了支付范围

　　《药品目录》对部分药品限定了支付范围，超出使用范围的医保保险基金不予支付。

　　常见的限定范围包括：指定可以报销的剂型，如常释剂型、缓释控释剂型、口服液体剂型等；指定有适应症的，也就是说必须在出现符合适应症限制范围的情况下使用该药品所发生的费用医保基金才会给予支付，同时，标注了适应症的药品，应该有相应的医学临床体征，实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据，像头孢噻肟注射剂的限定适应症就为“限耐药菌引起的重度感染”；指定为“二级用药”的，医生在选用该药时，必须有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据，否则医保基金不予支付药品费用，作“二级用药”限定的，多为抗生素，像阿奇霉素注射剂等。

　　医生不得擅开目录外的药

　　该负责人提醒说：“定点医疗机构在治疗中使用社会医疗保险药品目录以外的药品，其费用社会医疗保险基金是不予支付的。如果治疗时需要使用社会医疗保险目录外的药品，定点医疗机构必须要征得参保人或其家属同意签名，未征得参保人或其家属同意，定点医疗机构擅自给参保人开目录外的药的，属于医院违规行为，医保基金将不偿付该笔医疗费，同时还可以对定点医疗机构处以按金额的6到10倍的违约金。”

　　另外，按照规定，定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药时必须遵守四个规定，即在为参保人用药时应选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；严格掌握药量，门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可以适当延长，但最长不得超过1个月；住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过7日量。

　　到药店买药也可刷医保卡

　　达到一定的条件，参保人到定点零售药店买药时也可以刷医保卡。

　　该负责人说，如果参保人的基本医疗保险个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分除可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，还可以在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品，目前参保人的基本医疗保险个人账户积累额只要达到5413元就可以到定点零售药店刷卡买药了。

　　劳务工可报销药品达1841种

　　今年6月1日起，《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》正式颁布实施，试行一年多的劳务工合作医疗升级为劳务工医疗保险，截至9月底，劳务工医疗保险参保人已突破300万人。

　　劳务工医疗保险的药品目录中的药品分西药、中成药两部分。其中，西药品种为1021个，中成药品种820个。劳务工医疗保险药品目录中的药品分甲、乙类。西药部分甲类品种有31311个，乙类品种有708个；中成药部分的甲类品种有135个，乙类品种有685个。

　　劳务工医疗保险参保人门诊（急诊）就医时，使用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，分别由门诊基金支付80％和60％。

　　参保人住院时：使用目录内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的，100％列入基金记账范围；乙类药品的，80％列入住院统筹基金记账范围。

　　医保小知识

　　医保不予报销的中药饮片

　　（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材

　　白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、

　　各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材

　　阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（