记者探访西安新型农村合作医疗户县模式(图)

　　刘金荣（右）是合作医疗的受益者之一。

　　成为合作医疗定点医疗机构，给医院带来效益的同时也带来了压力和动力。

　　□文／图记者雷县鸿

　　特别提示

　　作为全国第三批，全市首批试点县，从2005年开始的户县新型农村合作医疗（以下简称合疗），至今快两个年头了。截至目前，户县共有41万多农民群众参加了合疗，占全县人口的90.1％，所取得的成绩得到了各级政府、全国同行和群众的认可，全国先后有100多个县市到户县取经。在2006年的冬日，记者前往采访，深深感受到合疗给农民群众带来的好处。

　　合疗办到了农民的心里

　　五竹乡东五竹村三组的刘金荣是农村合作医疗的受益者之一。今年70岁的刘金荣，去年突然感觉心脏不舒服，被家人和乡党紧急送到户县中医院就诊，随后又转院到交大一院，前后总共花费了四万多元，病愈后，刘金荣抱着试一试的态度，到县上的农村合作医疗经办中心报销费用，刘金荣的老伴左桂兰说：“合作医疗经办中心（以下简称经办中心）的人说，只要符合规定，就可以报，只是到西安办手续麻烦一点，跑了几次，总算是把手续带回来了，但让我家没有想到的是，竟然报销了一万多元。”“真是没想到，我家五口人，参加这个合作医疗只交了50元钱，我一个月给人家做油漆活，也就能挣个三四百元，儿子儿媳在县上一家企业上班，工资都低，一个月挣的钱，还不够孙子上学的花销，谁知报了这么多，真是解决了大问题，不然，我还得背更多的债呢，我看病这一报销，等于是给村里人做了个宣传，现在全村两千多人，每家都参加合作医疗了，现在看来，当初参加合作医疗是做对了”，站在自家的两层楼房前，刘金荣感慨地说。

　　户县卫生局局长曹碧峰说，刘金荣后来看病的交大一院不是户县合疗的定点机构，因为户县卫生局没有权利认定省上和市上的医院。但对于户县农民来说，这并不是个问题，因为在县外就医，只要符合规定和报销标准，有真实齐全的手续，都可以到农村合作医疗经办中心报销，随到随报。

　　曹碧峰到户县卫生局三年多了，直接参与了整个合疗工作的开展。对于合疗，曹碧峰认为：“合疗是个新生事物，办得好，群众满意，办得不好，就会让党和政府为民办事的良好愿望落空。”对于自己正在领导着的农村合作医疗组织，曹碧峰的自我评价是，在全国、全省都有影响，“我在全国农村医疗工作研讨会上发过言”。

　　2006年，户县共有41万多农民群众参加了合疗，占全县人口的90.1％，截至10月20日共为43243人参加合疗的患者报销费用1300多万元，人均报销760.9元。

　　服务合同是咱想出来的

　　在户县的合疗推广过程中，核定定点医疗机构和推行服务合同是让户县引以为豪的事情。

　　曹碧峰（以下简称曹）告诉记者：“与定点医疗机构签订服务合同，对整个合疗工作进行微观的管理，同时也对医疗机构是一个有力的监管，这一点是咱想出来的。”

　　在服务合同中，有一个重要的内容就是作为甲方的经办中心要求乙方（合疗定点医疗机构）缴纳一定数量的保证金给经办中心，如果乙方的医疗机构在工作当中存在违规行为，甲方将在乙方缴纳的保证金当中扣除，数目是违规数目的五到十倍。

　　曹：“把合同建立在法律基础上，依法履行，使得职能部门和医疗机构不再只是简单的上下级管理关系，而是平等的民事主体关系。我们要求医疗机构保证做到合同中约定的条款，履行了合同，服务做得好，保证金就是你的，否则，对不起，我就要扣除了。这样做的一个好处，就是为合同履行奠定了经济基础，用经济手段规范医疗机构的工作。一旦违规，我就划转违约金；违反合同了，我们先认定，再请医疗机构来确认，如果确认属实，那就签字（认罚）；如果医疗机构不认可，再按合同约定和相关法规认定，直至医疗机构认识到自己的错误。如果没有保证金，划转罚款只会迟三慢五。”

　　记者：管用吗？

　　曹：“效果肯定没有问题。合作医疗刚开始的时候，违规的医疗机构比较多，大多都是在甲、乙类药品（在农村合作医疗报销目录内的药品）以外做文章，自费药品开得多，而自费药品不能报销，加重了群众的负担。咱就是要通过服务合同，控制自费医疗费用。合疗是层面上的事情，但我们不仅要控制层面上的，还要维护每一个患者的利益。对于参加合疗的情况，我们都会逐一审核。”

　　记者：经办中心只有10多个人，逐一审核会不会有疏漏？

　　曹：完全可以抽样检查，但咱为什么不抽样检查呢？抽样带有偶然性，存在漏掉严重违规行为的可能，一旦出现，就会造成群众不满，影响整个合疗的整体运作。虽然逐一审核我们的工作辛苦，但这样会让老百姓认为，经办中心能负起这个责任。我坚持认为，进经办中心的工作人员必须具备一定的专业知识，作风过硬，否则，很容易被人蒙骗，把好事办成坏事。

　　记者：现在违规的多吗？都有哪些违规行为？

　　曹：现在违规越来越少，11月收了5000多元违约金，违规的金额也就在几百元，我们的做法就是，一旦发现问题，立即及时处理。违规的行为主要是，把国产的、常规的药品换成进口的、高档的药品，这样做，既加重了合疗基金的支付压力，也加重了患者的看病压力。

　　收违约保证金，可以说是对医疗机构监管的一个突破，不如此，即便是搞合疗，也达不到现在这样的效果。

　　记者：基金安全怎样保证？

　　曹：基金是封闭运行，筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱，为基金安全从程序上提供了保证。基金的拨付权在经办中心，管不好，群众、政府不答应，搞合疗光有机构和人员还不行，还必须有一个好的办法，只有具有可操作性的办法跟上了，才能把事情办好。我们专门有法律顾问，有专业人士为咱把关，随时应对可能出现的违规认定等问题。我们有一个目的就是，“叫违规者不要占便宜”，一旦违规立即查处，不搞下不为例。

　　记者：谁来监督经办中心呢？

　　曹：强调一点，合疗是窗口单位，讲公平性，不是扶贫，必须按规矩办事，否则，再好的政策、再好的事情也会办得不成样子。我们坚持一把尺子量到底，不开后门，即便有人想开后门，咱也不怕，我们有制度、办法在管着，交叉双层审核，过了一关，过不了第二关，过了第二关，还有国家审计署驻陕专员办事处、省市县各级审计部门、财政部门、卫生部门的审核，一旦出了问题，谁也跑不脱。事前有群众举报，事中有我们的审核，事后还有监督。这么多年来，我深深感受到，办事靠人的自律太难，必须有办法制约，靠制度来制约，引导。

　　记者：效果怎么样？

　　曹：现在效果是，医疗机构最早是带着牢骚执行，到第二阶段是不得不认真执行政策，第三阶段是基本自觉按要求做好相关工作。医院现在对合疗科的工作人员和相关科室的医护人员的培训工作很重视。我们是用经济杠杆撬动。另外，我们还处理了两个违规的经办人员，现在我敢说，没有什么突出的问题。

　　记者：一般是怎样审核？

　　曹：我们要求未报资料前自己先审核清楚，自己审查出来了，纠正了，患者认可了，我们也认可。如果报上来咱查出来，那就要当做违规处理，一句话，谁违规，谁经济就肯定要受损失。教育是一个手段，我们以规收费，服务合疗，道理讲清了，套基金的意识就淡了。一个办法出来前，我们把各医疗机构的领导都请来，让大家讨论，充分发表意见，一旦意见定下来，推出去了，你就得执行，谁不执行，就对不起了，按规矩办事。这样做，有助于端正行风，树立形象。

　　记者：个人费用如何收取？

　　曹：按规定是个人缴纳部分都到位后，再由县、市、省、中央层层落实。在个人缴费方面，以户为单位，每人每年交10元钱。我们由乡镇政府牵头，财政所、村干部、村卫生所（室）具体经办，把合疗的政策宣讲透，如果仍有人不愿参加，我们也不强求，合疗本身就是自愿的事情，但事实是，很多起先不愿参加的人家，随后都参加了，合疗是一件为民办的大好事吗。但认为合疗是自愿，就不做大量的宣传教育工作，坐在办公室里，等着群众上门，这算啥政府，就是逃避责任，只会把党和政府的为民谋好事的愿望落空，对这一点，我坚决反对。参保率低，只能说明一点，那就是政府工作效率低，作风不实，威信不高。

　　卫生部门不参与筹资，我反对，因为合疗的政策是国家卫生部主持制定的，卫生部门对政策吃得最透，政策最理解，筹资的过程就是一个宣传合疗政策的过程，难得的机会。

　　记者：定点医疗机构怎么确定？曹：在定点医疗机构的选择上，我们坚持走市场经济的路子，在户县境内，我们结合整体情况，定了29个医疗机构，在县域外，我们没有定，也没有权利定，让患者自己选择，只要符合报销规定范围，我们也认可，也给报销。

　　记者：你认为现在的合疗还有哪些问题要处理？

　　曹：一是筹款机制不健全，过于强求自愿原则，让部门基层干部容易产生工作上的惰性，对乡镇干部的考核力度也不高，使得部分群众还不能享受到国家的好政策。

　　二是整体运作成本从规则上得不到落实，光说让各级财政自行解决，但实际上没有一定的操作细则，执行起来比较难，个人感情容易占大比例，碰上经济条件好的县区还好说，若遇到财政吃紧的地方，开展工作的难度肯定就大，不利于政策的执行。

　　合疗对医院有压力也有利好

　　在五竹乡医院，有关合疗的政策都整齐地张贴在显眼处，便于患者阅读了解。

　　五竹乡医院王晓慧医生认为，合疗是个大好事，为一些贫困家庭解决了一部分实际问题，也给乡镇医院带来了活力。

　　王晓慧对记者讲：“在乡镇医院，十里八乡的乡党都熟悉，过去有些家庭因为贫困，看不起病，住不起院，凑合着吃点药对付，现在不一样了，在五竹乡医院，住院最高可以报销1.5万元，对于农村家庭来说，不是一个小数目。自从县上开展合疗后，到我们医院住院看病的患者明显增多，高峰时期有30多人住院看病。这样一来，原先闲置的一些检查设备就充分用上了，一些检查项目也能开展，既给患者提供了必要的医疗服务，也同时让医护人员的业务水平在实践中得到提高，因此可以说是一个双赢。”

　　王医生告诉记者，医院第一次被处罚是因为当时的一个病历书写得不规范，医生给一个患者做了四次电疗，结果病历上只记载了三次，让合疗办给查出来了，结果扣了医院400多元，从那以后，医院医生在病历的书写上就都认真更规范了。在五竹乡医院，住院分娩的费用是300元，而患者只用交70元就行了，剩下的230元，由合疗办审核后予以报销。230元对于部分农村群众来说，可能是其半个月或一个月的收入。

　　户县妇幼保健院是户县合疗的29个定点医疗机构之一，新盖的住院部大楼投入使用后，患者明显增多。

　　在户县妇幼院的病房里，记者见到了第三次来给孙子看病的谢玉兰。坐在孙子旁边，谢玉兰笑着对记者讲：“我娃其实体质好，整天在太阳底下跑，但不知咋的，就是肺上容易感染，现在这都是第三次到妇幼院来看了，现在你看，医院的条件也好了，服务也好，医生护士对我孙子都关心，到这里看病，一次可以少交200元钱呢。”

　　妇幼院的副院长刘青云介绍说，孩子的病在合作医疗的规定上，属于单病种，总费用600元，患者来后，只要交400元就可以住院治疗了。按刘青云的解释，这其实就是一个套餐，总费用定下来后，医院就要在范围内，合理分配药费、床位费、诊疗费等的比例，这样做，既减轻了患者的负担，又让整个治疗更规范、更合理了，对医院的管理也有好处。

　　在报销的实际操作当中，除单病种外，户县还有一种情况是分段按比例报销，扣除起付线及特需服务后按比例报销，患者在出院的时候，就可以在医院的合疗结算处先行领取可报销的费用，然后由医院与合疗经办中心审核结算，为患者报销提供最方便的服务。

　　对于合疗，户县妇幼保健院的李全林院长说：“不可否认，合疗是件好事。但妇幼院是个专科医院，合疗当中的单病种项目多，加入合疗后，收益没有明显增加，但社会效益明显，我明显感觉到，群众对妇幼院的认可度在提高。作为县上的专科医院，我很在乎‘定点医疗机构’的认定，没有这个定点医疗机构的认定，群众会觉得你这个医院没有得到政府主管部门的认可，类似我们这样的医院就无法生存。参加医疗合作后，对医院的管理增加了压力，特别是院领导的压力，下边一旦出了问题，经办中心就会用经济处罚的手段进行约束处理，这笔钱一般的医生可以不理会，但我不理不行，这一来，医院的管理就得不断完善。另外一个就是群众对我们医院的期望值在提高，但政府方面的投资却没有增长，所以你看，我们新建了住院部大楼，费用是我们积累了一部分，借了一部分，欠了一部分，不盖不行，从现在投入运行后的情况看，患者满意，我们的医护人员也满意。”

　　对于违规处罚，李全林的态度是，这是现在比较好的一种选择。李全林说：“在刚开始搞合疗的时候，我们一些医生因为对精神没有吃透，医院受过处罚。陈科长（指给记者带路的合疗办监督科的陈金玲）是跟我们作对的，专查我们的问题，来了不欢迎还不行。不过话说回来，这也是好事，对我管理医院也有帮助，让我们的管理和服务更加规范，合法挣钱。”

　　在接受采访时，李全林提到，定点医疗机构的确定，各地应该跟户县的做法一样，县域内，按标准确定定点机构，县外由患者自己选择。现在有些临近的县（除本县的定点医院外）还在户县确定了两个定点医院，其医疗水平和硬件设施并不比妇幼院好，但妇幼院没被列入定点，让一些想来看病的患者被迫放弃，这一点上，希望省市有关部门能协调一下。不然，对于我们就是不公平的。人为设置壁垒，不利于合疗的开展。

　　在返回的环山路上，记者在乌东等村口，不时碰到回家或还在田间地头忙活的乡党，记者一打问，几乎都参加了合作医疗。合疗是好事，这是每个和记者聊过的乡党都说的话。