张田勘：搞活农村合作医疗要引进科学机制

　　国家审计署审计长李金华在2005年度的审计报告中指出，一些地方医疗费报销比例偏低，影响农民受益程度，由此明显抑制了农民参加合作医疗的积极性。

　　这种情况与北京大学一个课题组的调查相互吻合。

　　北大课题组经过4年农村调查发现，实行新型农村合作医疗制度的大多数地区报销额

度仅为30-60元，而西部地区更低，只有10元。而很多药品在合作医疗定点机构的实际价格在扣除报销额度后，仍然高于药店的价格。因此严重阻碍了农民参加合作医疗，造成相当多的农民有病不治、大病等死的窘境。一个病人拖垮一个家庭的事情屡屡发生。

　　让农民参与合作医疗的目的，是为了从根本上解决农民看病难的问题，保证农民能得到基本的医疗和保健，其中合作医疗的报销资金又是关键问题。是什么原因造成加入合作医疗的农民报销医药费额度较低？李金华指出了主要原因：国家对合作医疗报销比例没有具体规定，中西部地区合作医疗基金规模较小，一些地方担心基金超支，一些地方对外出农民工医疗费报销限制较多。

　　解决这一问题的关键当然是对症下药。政府对农民报销医药费额度有一个具体标准，而且根据东西部地区发展的不平衡应当有一个地区差异。也就是富裕地区可以报销高一些，贫穷地区可以报销少一些。一切按当地实际收入来衡量。

　　由于担心基金超支，一些地区限制农民的报销，因而农村合作医疗还有结余费用。国家

　　不过，仅有这些还是不够的。农村合作医疗最大的问题是要引进科学的管理模式，建立和发展高效、公平和科学的管理机制。因为，今天的新型合作医疗有其自身的特殊性或特点，即“公民合办”。这种合办有多个方面，包括政府、集体经济组织、地方性社区组织以及医疗服务组织。这些方面的合作才能共同完成对农民的医疗保健服务。

　　但是，目前的新型合作医疗仍然是由政府大包干管理，不仅管规划、管融资，还直接管操作、做监管。虽然这样的管理有其好处，如统一操作和便于管理，但是也有缺陷，比如合作医疗制度的效果不容易得到体现，甚至效率低。医疗资金报销低得不到迅速解决就是典型表现。由于政府对合作医疗的报销没有做统一规定，合作医疗就不敢根据实际情况提高农民报销医疗经费的额度，不仅造成农民难以报销医疗费用，抑制了农民加入合作医疗，更造成了合作医疗资金的“趴窝”，也是资金的浪费。实际上是一种三重损失。

　　对这种情况需要引进科学的机制来搞活农村合作医疗。比如，江苏省的14个县、市进行多年探索，引进了一种第三方管理模式，即商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。这套机制实行的是“征、管、监”三权分立的方法，政府负责基金征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理。

　　农村合作医疗业务委托商业保险公司管理的好处是，可以降低管理成本，提高运作效率。比如，农民报销医疗费的额度问题，可以迅速反映给保险公司，从而得到调整。由于商业保险公司管理的透明性和专业性运作，还可增加农民对合作医疗的信心，促进农村合作医疗的发展。

　　□张田勘（北京学者）