如何保障8500亿医改资金能够真正投入到公益性的改革中

　　《瞭望东方周刊》记者山旭 | 北京报道

　　对于曾任卫生部医政司司长的于宗河来讲，新医改方案是“公益性的回归”和“摒除市场化的拨乱反正”。

　　1.3万字的新医改方案中承诺，将强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标。

　　“基本医疗卫生制度终于被看作是公共产品了。”于宗河告诉本刊记者，“在这方面，中国本来有比较好的基础，但过去20多年改革中一直将它视作一般商品。现在，又回到了公益这条轨道上。”

　　69岁的于宗河讲这番话，有着和其他人不同的感受。在1985年启动上一轮医改后，他一直是“保守派”的代表：反对将医疗服务完全商品化、市场化，并付出了诸多努力。

　　医改重回“公益性”原则，用了24年。“虽然全社会卫生总费用占GDP的比重从1978年的3.02%上升到2005年的4.73%，但是个人支出比例由1985年的28.46%增加到将近60%。”长期主持卫生部“中国卫生总费用”课题的哈尔滨医科大学教授杜乐勋在接受本刊记者采访时分析说，“卫生总费用增加背后是个人支付数额的成倍增加。”

　　刚刚亮相的新医改方案向“公益性”的大步回归，难免让人将之与教改、房改相类比，这三项重大的民生改革，都走过了曲折回环的路径，也都终于将公益作为重要指向。

　　“抱着金饭碗要饭吃”

　　1985年，职工和农民花10元看病，全部由国家负担。工人家属自己花一半。

　　这是原协和医院内分泌科医生于宗河调到卫生部的第二年，他任职的医政司主要工作就是管理医院。当年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，医改正式启动。这部改革宣言要求，“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。

　　“放权让利和包干是那时全社会改革的特点，在医疗系统其实就是医院推出去的，给政策不给钱，自己创收，自负盈亏。”于宗河说。

　　当时的背景是，从1980年起，国务院决定对各省市财政试行“划分收支、分级包干”，以调动地方政府积极性。地方又由各级政府机关和事业单位实行“预算包干、节余留用”。不过，政府机关一般是“包而不死”，严格执行包干预算的大多是教科文卫单位。公立医疗卫生机构就此失去了稳定的经费来源，进一步包干成了不错的选择。

　　“医院里也一层一层包干，和工厂一样。”杜乐勋认为，这是后来医院被社会诟病的主要原因之一。1983年，他在哈尔滨医科大学建立了中国第一个卫生经济教研室，开始在“摸着石头改革”的卫生领域进行经济分析和预测。

　　“这时就开始把医疗卫生服务作为一般商品。”于宗河说，在改革初始阶段争论就很激烈，“所以这些推动改革的文件，几乎没有直接提出商品化、市场化口号的，都是说适应市场化需要，但实际上是市场化的做法，因为内部就有不同声音。”于宗河就是坚定反对市场化的人。

　　两方制衡的结果，体现在《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中对改革收费制度的表述上：“医疗收费标准过低⋯⋯因此，对现行不合理的收费制度要逐步进行改革⋯⋯目前，普遍调整医疗收费标准还有困难，今年先不作大的调整。”

　　除了卫生行业内部存在争议，来自物价部门和社会的压力，使卫生部没有放开一般医疗项目的价格，但是规定新仪器设备和新开展的医疗诊治服务项目，收费可以“适当提高”。

　　“于是医院就进新设备，用来提价创收。”于宗河说，医改出现问题，第一个表现就是医院争相引进大型设备，“到今天，我们国家医院的设备普遍比美国等发达国家还高一个档次。”

　　像其他社会部门一样，创收受到了鼓励。1989年卫生部等5部门出台《关于扩大医疗服务有关问题的意见》，其中之一就是卫生单位实行“以副补主”、“以工助医”。

　　“说来说去，就是让医院自己挣钱，不管了。”于宗河说，后来就出现医生将可以拿回扣的高压锅、床垫、冰箱开到处方里。

　　80年代中期的一个春节，一位中央领导邀请各大医院的老专家在北京开座谈会，他讲，老专家们抱着金饭碗要饭吃，可以搞第二职业。

　　“我们这些人可能是老思想，觉得这不是好事，大夫不是这么当的。”于宗河说，医改出现问题的第二个具体表现，就是医生开始“走穴”。

　　“保守派”

　　1993年，职工花50元看病，基本由国家负担；但农民和非公有制就业人口全部自己花钱。这一年，发生了被于宗河称为“商品派和公益派最大博弈”的事情。

　　医改推进到这时，地方政府已经开始“抛弃”医院。鞍山一个大医院的院长带了几个人来北京找于宗河，“说卫生局已经找她谈过，要彻底断奶怎么办？”于宗河说，他每天都能接到地方医院打来的电话，院长和医生们人心惶惶。

　　当时还担任医政司副司长的于宗河和司长以及分管副部长商量了一下，决定要对这一情况表个态。“我们明白，表态也不一定管用，但是得把意见说出来。”

　　于是，在当年5月海南召开的全国医政会议上，卫生部副部长殷大奎在报告中，明确反对医疗商品化、市场化，要求显示公益性和社会公平。起草这份报告的，正是于宗河。

　　“医改学的是美国模式，将医疗服务看作私人财产。我们就解释，中国负担不起美国模式。”于宗河在这份报告中提到，美国的卫生总费用在GDP中达到15%左右，一般国家仅在10%，当时中国还不到5%。在中国无论国家和还是个人，都掏不出这么多钱用于医疗卫生。

　　全国医政会议由当时分管卫生的国务委员彭云主持。会议期间平安无事，但闭幕后在卫生部内部引来强烈质疑，甚至是轩然大波。

　　此时邓小平南巡刚刚结束，新一轮改革全面展开。1992年国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件后提出“建设靠国家、吃饭靠自己”，进一步鼓励医院在医疗卫生领域以外创收。殷大奎被公开批评为“保守派”。

　　两方面的对抗有时是无声的。按照惯例，副部长在全国会议上的讲话都会出现在卫生部主管的《健康报》头版上。然而，这一次由其他副部长分管的《健康报》只在后面的版面刊登了“豆腐块”消息。

　　对商品化也持不同意见的彭云见状，批示要在头版全文转载这一报告。结果，几个月后《健康报》才转载。

　　1992年后的中国，正是大刀阔斧改革的时代，商品化、市场化，似乎无法质疑。

　　1994年6月，国家教委宣布结束自费生、公费生“双轨制”，全部收费。

　　1994年7月，国务院下发《关于深化城镇住房制度改革的决定》，要求实现住房商品化、社会化。

　　1994年的另一个重大事件是启动税制改革，提高财政收入在国民收入中的比重和中央财政收入在财政收入中的比重，即提高“两个比重”。

　　而1993年，个人支出在卫生总费用的比例首次突破40%。

　　杜乐勋早在1987年就承担计算卫生总费用的课题。卫生部以及世界卫生组织和世界银行的外国专家，对1987年之前的估算数据产生了争议，“外方专家认为我们算的个人比例偏低。”最后，确定1985年的个人比例是28.46%。

　　受害者

　　2000年，职工看病，已需要根据不同情况交纳不等的费用。

　　这时，于宗河等人为抵制商品化、市场化而做的最重要的一项努力被废止了。这就是1989年颁布的医院分级管理制度，它将医院按照功能和任务不同划分为三级十等，意在使医院在政府的控制下展开有序合作和竞争。

　　在这个制度中，不同级别的医院可以存在15%的差价，“这也是利用行政、经济、技术等综合手段分流患者，使他们不要都挤到大医院去。”于宗河说，不同意医疗服务商品化、市场化，不代表不能利用经济手段调节。“同时也是开开正门，让医院不要总想着偏门赚钱。”

　　事实上，在此之前的15年里，“保守派”一直没有放弃努力。1987年卫生部《“七五”时期卫生改革提要》开篇即提出“坚持以提高社会效益为最高标准”、“卫生事业是福利事业”、“卫生事业单位不以营利为目的”。

　　1997年，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，即“医改四十条”。在这部由彭云主持的改革纲要中，第一条就提出要在2000年“基本实现人人享有初级卫生保健”，第三条明确“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。基本原则中首要部分是“把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向”。

　　到2000年，在宿迁有100多家公立医院被拍卖，“即使商品派也觉得这个事情过头了，卖医院对于卫生部来讲是一种刺激。”于宗河说。

　　事实上，不同的改革意见有时也未必戏剧性地“短兵相接”，用于宗河的话说，是各干各的。

　　这一年，政府预算卫生支出由1985年的38.58%降到历史最低值15.47%。第二年，卫生总费用中的第三个部分---社会保险和其他投入组成的社会卫生支出，比例也降到历史最低值24.1%。1985年这个部分的比例是32.96%。

　　“农村合作医疗垮了，城市劳保也垮了。”2001年个人支出在卫生总费用中的比例达到了历史峰值：59.97%。“我们汇报个人比例过了50%，上面也很着急，采取了一些措施。”杜乐勋告诉记者，比如给医院收入定上限等等，都取得了一定效果。

　　但是在于宗河看来，这些措施不能根本解决问题，“必须回归公益性。”

　　这时他甚至不太愿意在公开场合说自己曾是医生，“医生的形象已经毁掉了，他们也是受害者。”

　　立法才能保证改革方向不变

　　2003年，职工和农民看病，可以得到医疗保险的一定帮助。

　　SARS开始让人们反思医改。

　　“50年代，周总理曾经给医院工作定过一个方针，就是以医院为中心扩大预防。”于宗河解释说，一个医院需要负责周边地区的各种卫生防疫工作，比如指导喷洒消毒液、指导群众保健等等。再有一种就是大医院带小医院，帮助培训医生。而在医院，一般医生都要具有传染病常识，以方便发现病情及时上报。

　　但是医改后，这种由医院为核心的防疫体系日渐废弛。

　　SARS的背景是，从90年代起，中国传染病率下降速度开始放慢，在1997年后甚至有回升的迹象，而血吸虫等传染病开始在部分地区复发。

　　“医院成为营利机构，社会责任就不再是首位的了。这样，防疫任务就被轻视、忽视。”于宗河说，20多年来医生在精神和肉体上也都受到了伤害。

　　卫生总费用的收入统计显示，医院的收入大多由检查、化验获得。主要原因是医院为收回成本，提高设备使用率，扩大检查、化验适用范围。医生并不获得这部分价值。

　　2005年，联合国开发计划署和国务院发展研究中心课题组相继发表报告，认为“中国医改不成功”。

　　如今，新医改尘埃落定之时，于宗河却在想，如果从100%国家负担医疗费用一步步改革到70%、60%，同时逐步增加个人支出比例，而不是走向另一个极端，是不是可以避免24年来无法估算的巨大损失。

　　他现在最关心的是，如何保障8500亿医改资金能够真正投入到公益性的改革中。他至今仍清晰地记得，过去哪些文件是如何规定医改公益性的，哪些文件是由中共中央、国务院、多少个部委联合发布的。“也许只有立法才能保证改革方向不发生改变。”