本刊记者 陈统奎 发自上海

　　历任上海华山医院院长都爱用“华山之路”来形容这家医院的艰辛历程。改革开放，特别是1992年确立市场经济国策后，华山医院几乎被彻底推向市场，医院开支由计划经济时代的100%国家拨款一路下滑，这家直属卫生部的三甲公立医院迎来史上最严峻的“生存大考”，但华山医院通过了“大考”。

　　2008年，华山医院门急诊总量突破250万人次，住院量达4.5万人次，手术量达2.5万人次，岁入18亿元，“创下历史最好成绩”。然而，18亿元的收益几乎全是从“市场”也就是患者手中拿的，这与医院的公益性南辕北辙，人民和政府都不满意，成为一桩国际笑话：公共卫生服务竟然要由公共卫生服务机构赚取老百姓的钱来埋单！

　　新医改方案颁布，明确了公立医院的“公益性”，一场大考再次降临华山医院，在市场化浪潮中创下“奇迹”的华山医院不得不调整身躯，以适应新政经大格局下的公立医院生存之道。

　　“发家”于特需服务

　　“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。”新医改3年实施方案为公立医院过度追逐高端医疗服务立了高压线，这是公立医院回归公益性的一大举措，明晰了公立医院的功能是人人都能享有的基本公共卫生服务。

　　上海有80多家公立医院提供特需服务，据复旦大学医院管理研究所所长高解春测算，目前上海高端医疗市场容量在 93.7亿元左右，好几家三甲公立医院特需服务创收已超过医院总收入10%。

　　华山医院不仅是其中的佼佼者，更是开路先锋。

　　1989年，时年57岁的陈星荣教授执掌华山医院。陈是著名演员陈冲的父亲。当时的华山医院仅仅是一个占地3 0多亩、病床600多张、业务收入700万元的陈旧医院，“国家包不起、医院赔不起、病人掏不起”，谋求生存的重担沉甸甸地压在陈星荣肩膀上。

　　当时，国家开始允许公立医院病房分等级，门诊分等级，“实行不同的收费标准”，而且开始提倡国家、集体、个人和各社会团体多方筹资办医疗卫生事业。

　　政策松动的信号被陈星荣抓住了，“实行不同的收费标准”和“多种办医模式”在他那里得到了叠加效应，他引进港资成立了中外合作的“华山环宇医疗保健中心”，装修出18间三星级标准病房，“环境清洁、优雅、安静”，24小时营业，瞄准外籍人士、港澳台胞和归国华侨这个高端市场，俗称“外宾病房”。驻沪的各国领事馆的很多官员，因为“外宾病房” 的开设，而改变了取道回国看病的习惯。陈星荣让华山医院尝到了改革甜头。

　　陈星荣是一位智者，他聪明地避开了所有权壁垒，“公司化运作”，以“上海华山康健医疗有限公司”的名义来取得中外合资经营的资格，出病房出技术与外资合作，拉开了华山医院“合资医疗”的序幕。记者注意到，“华山环宇医疗保健中心”被描述为医疗保健机构，而不是法人性质用语的“医疗机构”。

　　1995年，张元芳接替陈星荣出任华山医院院长，他继续做大特需服务，他引入新加坡和美国资本，将高端服务的区域从两个楼层增加到6个楼层，床位增加到120张。张不仅引资，还引进美国人的理念，以妇产科为例，产区装修和医护人员的着装均为粉红色，一改公立医院的白色世界和视产妇为病人的旧观念。

　　尽管特需医疗收费标准十倍、百倍于基本医疗服务，但其人性化的服务迎合了长三角的先富阶层的消费心理，市场越做越大。特需医疗的创收为华山医院在政府投入严重稀缺的年代度过财务危机立下汗马功劳，并让华山医院从市场化浪潮中实现“大院崛起”。

　　2006年，华山医院浦东分院开业，这家分院坐落在上海最顶级的国际社区碧云小区旁边，华山医院特需服务送到高端人群的家门口。2007年，华山医院现代化的新门诊大楼启用，时任院长徐建光在7楼开设特需专家门诊，特需服务大大方方地成为这家公立医院的一项服务项目。

　　2008年丁强接任华山医院院长，他认为特需服务是补偿机制的重要组成部分，继续做大做强，并将着力点放到浦东分院上。丁强希望引进国际的医疗保险和医疗集团，将浦东分院变成一个“医疗联合国”，举例来说，如果日本人前来看门诊，接诊的将是相应的日本医生，住院时所享受的也是日本式的医疗环境和服务。他还要进军旅游医疗，“夺取国际化高端服务的制高点”。

　　不过，公立医院办特需服务一直是社会争议的焦点，甚至连卫生系统内部一些人都有疑虑，比如上海市徐汇区卫生局局长刘诗强在一次院长沙龙中就提问：“特需医疗服务，是我们公立医院应该做的吗？”

　　复旦大学医院管理研究所所长高解军的回答是，应该做，但必须有限度，理由有三，一是目前高端医疗离不开公立医院的技术优势，民营医院尚不能满足；二是高端医疗是公立医院攀登医学高峰、做强的必需；三是特需医疗是目前公立医院不可缺少的补偿。

　　巧合的是，目前华山医院本部的特需服务比例刚好在10%左右。

　　“连锁医院”面临尴尬

　　执掌华山医院跨越新旧世纪的张元芳任期最长，留下来的烙印也最深，今日华山医院很大程度上就是在其改革遗产的惯性下运行。张元芳的另一项重大改革遗产是，经营“连锁医院”。

　　华山医院神经外科名声远播，尽管上世纪90代中期张元芳兴建病房，增加手术室，将神经外科的床位数从86张增加到200张，又在特需病房增设30张床位，但仍然供不应求，患者一个手术得等3个月。另一方面，受制于空间，华山医院神经外科稀缺的优质医疗人才就这么闲置着。

　　如何破解这个矛盾？国家不给地不给钱，规模扩张之路已经走不通。当时麦当劳和肯德基在国内大搞连锁经营店，这启发了张元芳：何不在医疗市场打造一个具有扩张实力的“连锁医院”？

　　华山医院以学科为纽带，提供人才以及技术、标准和管理；合作方提供病房和手术室，加盟连锁，这场改革不触及产权层面，不牵涉资产归属、人员编制等“敏感性”问题。张元芳的梦想是，像麦当劳一样搞标准化——让病人享受到的是华山的医生、华山的技术、华山的临床服务。

　　随着几家医院的加盟，华山医院和几家医院共同组建了“华山神经外科(集团)医院”，“集团以母体医院的学科和专业优势为纽带，以连锁经营的形式，设立医疗点，实施统一的医疗服务、医院管理和经营活动”。参与合作的7家医院对外宣称是集团的“分院”，例如在静安区中心医院就叫“华山神经外科(集团)医院静安分院”。

　　这场改革成效是非常显著的，一篇专访张元芳的报道这样写道：(华山医院)积淀的技术合理释放了；合作伙伴尝到 “一步登天”的滋味；广大患者治疗的流程大大加快，而且享受一流技术服务的人数成倍增长。数字显示，原本要等上3个月的患者，缩短为只需等上10天就可以住院开刀，医疗点费用也比华山医院本部下降了20%~30%。

　　张元芳时代的上海卫生局局长、现上海市医学会会长刘俊讲过一个小故事：华山医院一位神经外科教授参加一个国际会议，他报告华山医院神经外科一年做了8000个手术，国外的同道问他你是否少了一个小数点？然而事实如此。“连锁医院”将华山医院神经外科手术从2500例提高到了8000例，这是一个奇迹，解决了医疗效率问题。2008年，神经外科(集团)医院跻身上海市卫生系统纪念改革开放30周年的“健康上海”十大成果。

　　然而，这场改革也留下后遗症，发现者是安徽律师吴胜，一位患者因为医疗纠纷委托他代理起诉“华山神经外科(集团)医院静安分院”时，吴胜惊讶地发现，这家“分院”不具备法人资格，也没有医疗机构许可证，根本不能成为被告主体， “面对付费患者，它敞开大门；面临医疗纠纷，它却又隐身幕后”，案子一年多了都无法立案，维护患者利益进入一个困局。

　　当年，张元芳的梦想是，做强十大学科，成熟一个连锁一个。但从今天“以人为本”的新医改价值取向来看，“连锁医院”做法漏洞颇多，在不掌握实际管理权的医疗点，华山医院很难保持始终如一的标准，何况合作过程还会产生不愉快，波及患者身上，那就是健康利益或生命代价。

　　现任院长丁强的发展思路是，走专科医院道路，将强势学科一个个出去建“大专科小综合”式医院，比如皮肤科，一年门诊量100万，已经相当于一家大型三甲公立医院一年的门诊量。而华山医院作为这些实体分院的法人代表，不仅能握有管理实权，而且能担责任。

　　“市场”如何办医

　　回顾上轮改革，政府采用了“消极式所有者”的策略，一方面将大包大揽的财政投入模式改为低补偿模式，一方面采取院长负责制给医院管理者放权，并让医院管理层和职工获得部分剩余索取权，在“放权让利”的刺激下，一场惊心动魄的市场化浪潮席卷中华大地。

　　院长们似乎进入一个“无限权力”的时代，权力感简直就是“一条大河波浪宽”，“自我发展、自我制约”，“院长全面负责医院行政管理、技术业务管理和经济管理，对人、财、物实行统一指挥和安排”。华山医院是上海最早实行院长负责制的试点单位，陈星荣赶上潮头，他大胆利用手中的权力率领华山医院走向“市场”办医的道路。

　　陈星荣的方法是，“借鸡生蛋，下蛋还钱”，最初的华山医院仪器设备落后，资金紧缺。在公立医院改革收费制度之时，“对一些应用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务项目，可以按成本制订收费标准”，陈星荣就抓住这一条，举债引进新设备。第一单，贷款170万美元引进了一台核磁共振仪。

　　结果，3年不到，华山医院就偿还了这笔贷款的本息。陈星荣于是继续引进当时国际上的先进设备。新设备新收费，还完贷款，陈星荣开始改善职工待遇。当陈星荣离任时，华山康健医疗公司一年上交医院利润已达1000多万元，“彻底改善了职工的生活质量”。

　　环顾世界，各国政府对于将基本建设和购置昂贵医疗设备等权力下放给公立医院持慎重态度，但陈星荣在“自谋发展 ”的背景下，自然而然享有了这个权力。接替陈星荣的张元芳继续搞“新设备新收费”，最值得一提的是，1998年张元芳大胆引进一台价值400万美元的“派特”(PET)——它对早期癌症有非常精确的辨析功能，当年中国仅进口3台。

　　“派特”为华山医院带来了一股“健康消费”风潮，江浙不少商贾把“派特”检查视为商业计划的第一步，“先吃个定心丸，再甩开膀子干”。而华山医院也为做“派特”检查者提供机场接送、饮食起居等贵宾服务，搞得不少人把“派特”检查作为时尚，作为休闲，作为礼品相赠。华山的“派特”一年开出上千的单子，结果，不到3年又收回了成本。

　　张元芳在他任上还完成了一件大事——筹融资改造华山医院包括兴建新门诊大楼，耗资4.2亿元，卫生部答应拨款 1.2亿，上海市承诺投入6000万，“还有2.4亿要靠我自己到市场上去找”。“市场”在哪里呢？在华山医院的财务报表中，服务收费与药品加成收入基本上二分天下，这2.4亿显然最终由患者来买单。媒体称张元芳为“融资高手”。

　　“放权让利”就这样神奇地改变了华山医院的面貌，让一家世界上硬件设施最好的公立医院出现在中国大地上。然而，这个改革策略在2009年走到了尽头，被新医改方案否定，该轮到效率为公平让路了。

　　渐进改革之路

　　2004年徐建光(现任上海市卫生局局长)接替张元芳出任院长时，华山医院就像一列高速运行的火车，靠着惯性也能跑动，已经没有生存压力。徐建光将华山医院定位为“与上海国际化大城市相匹配的国际化精品医院”，“不会单纯追求规模大、数量多，而是要追求质量与社会效益”。此时，华山医院似乎有底气来谈理想和社会责任了。

　　事实上，在国外每个公立医院都有明确、清晰的使命、价值观和远景，特别是在扩大公立医院自主权后。公立医院所拥有的使命、价值观和远景成为其进行战略管理的起点和基础。当一流硬件具备以后，竞争力就体现在“软实力”上。

　　2008年，丁强上任，一年后的今天便面临一种发展模式的终结，而新的发展模式需要从他做起。当年为了刺激发展效率“放权”和“让利”两条腿走路，今天公立医院改革同样需要两条腿走路，即“给钱”和“收权”，政府将取代“市场 ”成为大医院的“大股东”，院长负责制将走向“有限权力”时代。

　　对于医院“逐利”，上海市前卫生局长、上海市医学会会长刘俊有一段精彩论述：对医院的核算套用的是企业的公式，总收入减总支出等于结余，结余的多少衡量着院长当得好还是不好，衡量着医院的员工收入多少。这是误区，医院的产出是人的健康和人的生命，而医院的总收入是医院、社会、病人自己为了达到健康的付出。

　　新医改方案第20条专述公立医院改革，关于如何约束医院“逐利”行为的表述是，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。其实，就是“给钱”的问题。近日，上海多家媒体都报道了丁强关于“让公立医院真正脱掉创收这顶‘帽子’”的呼吁，这位上海十大医院里最年轻的院长对改革非常积极。

　　目前，药品收入占华山医院年收入的40%~50%，如果砍掉药品收入，补偿机制必须另辟良径，政府能全部填补这个“窟窿”吗？华山医院的50%收入(药品收入)就是9亿，政府如果当起“大股东”，与现在一年卫生部给华山医院投入不到1000万相比，那真是一个划时代的变革。由于华山医院是卫生部直属医院，此前拿不到上海市财政补偿，卫生部1 000万的投入微乎其微，政府补偿连一个百分点都不到。18亿元的年收入，几乎从“市场”拿，在华山医院看病能不贵？

　　好消息是，新医改方案公布前夕，卫生部和上海市签署“部市共建”协议，包括华山医院在内的6家复旦大学附属医院走上属地化管理之路，未来上海市将与卫生部1∶1配比投入华山医院。但上海同意埋单，不等于华山医院“创收”压力一下子就卸下了。新补偿机制的分摊比例，新医改方案并未详述，如果一刀切砍掉药品收入，可怕的“休克疗法”将降临华山医院。因此，新补偿机制，首要之举在于明确“大股东”的份额，为“市场”减负。

　　新医改方案关于“收权”的表述是，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。其中特别强调“完善医院法人治理结构”，卫生部新闻发言人则具体说明将采用“医院管理委员会”的治理模式。

　　其实，新医改之前，上海就已经对市属医院进行管办分开，成立申康医院管理中心，它是一个资产所有者和出资人身份，列入市财政预算，结束政府多头管理，统一对市属公立医院进行规划、配置和补偿，结束财政对医院补偿的随意性，告别院长靠化缘拿钱那种粗放式管理模式。院长也许认为床位越多越好、土地越多越好、房子越多越好、设备越多越好，但是申康医院管理中心强调配置效率，“投多少就够了，多的钱应该投到需要的地方去”，科学给钱，医院院长们也不用请财政局局长吃饭、酒喝，然后才能拿到钱来盖病房，买设备了。

　　这样，院长就回归医院“管理者”的本位，而不是越位去做“经营者”和“建设者”。新医改基本上已经形成共识，即医院的基本建设、设备购置和学科建设等政府投入，将由管办分离后的出资人主体机构来负责。“部市共建”新政下，华山医院将进入申康医院管理中心的视野，由后者来承担规划、配置和补偿的职责。丁强乐见其成，他说这不仅是给他减负，而且是对他的保护。当然，这便缩小了院长的权力，约束了院长的权力。此外，一旦医院管理委员会成立，丁强将成为一个不折不扣的医院CEO。

　　“放权让利”自由发展20多年触到了天花板，于是新医改上路了。然而总理说公立医院改革最难，新医改方案只是说“推进公立医院改革试点”，“给钱收权”改革并没有具体时间表，公立医院朝夕之间还调不过头来，这是一个渐进改革的过程。