医药代表自揭产业链：高价药较成本几十倍暴增
【本文导读】封面报道：被异化的药价
被异化的医药代表
从流言纷起，到公众日益逼近真相，有一个关键的人物始终没有露面——传说中的女医药代表“李佳”。
将她的详细信息公之于众的帖子里说，她曾经在诺华制药工作，后来去了纽迪希亚制药。后者曾经发表声明，承认公司确有名叫李佳的员工，但其情况与流言中所说多有不符，且该员工身体健康，根本没有艾滋病。此李佳与彼李佳，所指是同一人吗？
5月27日，记者来到位于上海淮海中路的纽迪希亚制药公司。这里有着最平常的办公室景象，惟独公告栏里，关于此事的声明赫然在目。
纽迪希亚制药大中国区市场总监胡维明，已不是第一次因为此事应对媒体的到访，他不愿再透露更多的信息，甚至不肯回答“名誉严重受损的李佳是否报案”这类问题，理由是“怕干扰司法程序”。对记者提出想直接采访李佳的要求，他一再拒绝。不过，他明确否认李佳负责江苏省人民医院的业务。
这是一个主要生产和销售肠道营养药物的公司。曾有媒体报道提到，江苏省人民医院一位医生分析说，销售肠道营养药物的李佳与感染艾滋的外科医生在业务上并无交集，可据胡维明介绍，此类药物最重要的应用就是取代常见的静脉滴注，通过鼻饲为外科手术后的患者提供直达肠道的全面营养。
“在国外，这种药物的应用已经是主流了，但在国内，医生和患者接受还需要一个过程。”说起公司的产品，胡维明一改之前的谨慎寡言，变得兴奋和滔滔不绝。这一刻的他，像极了一位正向医生解说药品特性的医药代表。
医药代表本来是一种推介药品的工作。由于我国不允许在大众传媒上对处方药进行广告宣传，医药代表几乎成为产品推广的唯一途径。当制药企业研制出一款新药后，需要将药品的功能、特性向医生进行介绍，并在医生临床使用的过程中，不断搜集药品应用效果，并将之反馈给制药企业，以便提高产品品质。
对医生而言，他必须尽量保持与医药科学发展同步，不断获取最新医药产品及应用方面的信息，才能制定出好的治疗方案。乔明说自己掌握到的很多医疗最新资讯都来自医药代表。
但是，南京从业12年的医药代表陈灵壁说，自己现在成了“公关”，“如今在南京‘药代’更是成为一个贬义词。”
十几年前，由于医药代表收入是普通医生的3倍，这个新兴的职业曾令许多医生趋之若鹜。但在惨烈的药品竞争中，很多医药代表逐渐被异化成了“销售员”。按件提成的取酬方式使得他们为了提高产品销量，要千方百计地跟医生拉近距离，吃饭、唱歌等娱乐活动是最普遍的交际方式。乔明一个星期里接到的吃饭邀请就“不下十次”。
为了调动起医生的积极性，一些医药代表不惜违反国家法律，“带金销售”。一家跨国制药企业的医药代表主管说，很多国内制药企业通常会将产品售价的20%—30%预留作为临床促销费用，“这些钱其实就是以回扣形式支付出去的”。
2005年商务部提供的资料表明，在全国药品行业，作为商业贿赂的药品回扣，每年侵吞国家资产约7.72亿元，约占全国医药行业全年税收收入的16%。
2006年，河北省曾被揭发出一起医疗回扣案：当地一家320多人的县级医院，有70多名医生收受回扣，占能开处方的医生人数的90%。涉案的两名医药代表在接受检察机关调查时，供述了药品回扣的运作流程：某种药品进入医院后，药代一般都会找机会将药品的回扣比例告诉医生，此后就可通过已被打通关系的医院信息中心，拿到每位医生准确的开药量，并以现金方式支付相应的回扣给医生。“圈内人”常磊告诉记者，除了医生，医院主管院长、临床科室、药事委员会和药剂科负责人，统统是医药代表需要“公关”的对象，这些环节开绿灯，是药品能顺利进入医院、由医生使用的前提。
尽管偶尔也会收一两个病人送的红包，但对于医药代表承诺的用药回扣，乔明却认为这是件很危险的事情，“一次给几千块，我怕拿；一次给几百块，我看不上”。作为教授级的主治医师，老乔不想为了回扣而过上提心吊胆的日子。“医生各自的专业圈子就那么大一点，一不小心就会身败名裂”。数年前，西安市儿童医院的一名医生在收取医药代表的红包时，被跟踪而至的记者当场拍照。在该医药代表的手提包里，竟然装有51个红包，数量从十多元到数百元不等。
由于外资制药企业往往会面临本国严厉的反海外商业贿赂审查，多数情况下，外资药企很少有提供回扣的情况，但这并不意味着他们的“药代”就无所作为了——通过组织学术交流、提供会议赞助等“医学学术营销”活动，他们同样可以跟医生建立良好的关系。
广州市一名跨国药企的女主管称：“如果找到权威的专家演讲，医生会很乐意来参加这样的活动，并会因此对我们产生好感，愿意使用我们的产品。”。这位主管目前每个月至少要组织两场以上的相关活动。尽管身为女性，但因为常年拜访广东省内的多家医院，她能像出租车司机一样熟练地独自驾车从一个市到另一个市。“我到医院前会先打电话跟医生预约，见面交谈的时间总能有十分钟左右，足够我完成信息传递和搜集的工作了”。
常磊坦承，医药代表的存在对国内药价虚高起到了推波助澜的作用，但究竟是高药价滋生了高回扣，还是高回扣造就了高药价，这就像“是医药代表先给钱还是医生先要钱”一样，是个永远纠缠不清的问题。无论如何，医药代表在人们心目中成为医疗腐败的根源，成为一个饱受诟病的“应该取缔”的行业，绝不是某个人的个人意志决定的，医药代表群体被异化的背后，有更深层次的原因——体制。
高药价背后的产业链
根据中国的药品销售管理制度，制药企业必须通过流通渠道(也就是医药经销公司)才能将药品卖给医院、药店，再由后者将药品销售给终端用户。在药品产业链中，制药企业位居最上游。
多数人都没有留意到这样一个情况——中国有着世界上最多的制药企业，五六千家制药企业密集分布在中国从大城市到小县城的区域中。绝大多数药企其实就是一间间小药厂。乔明的老家在四川一个中等规模的地级市，尽管有近二十家药厂，但所有药厂资产加起来还不到两个亿，其中多数年销售额在数百万元能达到千万元的并不多。有统计数据显示，仅广东省的制药企业就超过了570家，而在药品市场规模约为中国10倍的美国，只有几十家制药企业。
药品价格的关键组成部分并不是最后起效的那些化学原料，而是研发新药需要的巨额投入，以及药品在临床应用之前长期的实验观察成本。一家跨国制药企业的销售经理说，通常情况下，一种新药物从研制到临床使用动辄需要数亿美元，“国内制药企业很少能有实力来进行新药研制”。
但这并不重要。只要国外原创药品的专利保护期满，国内的制药企业就能仿制并开始销售。根据中国病患者的特点，制药企业可能会适当调整一下药品的剂量、增加些辅料，这样的“研制”成本，可谓相当低廉。稍微留意下就会发现，药房中的同一种药品，经常会有十几个甚至几十种不同的厂家。
就流通渠道来说，目前中国有着全球最多的医药公司16000多家，但具体到单个的制药企业来看，药品流通涉及的环节并不多。通常情况下，药品经过两到三级经销商就能提供到医院、药房。但在这个过程中，每一级经销商都会在物价部门允许的价格范围内，在进货价基础上增加一定比例的利润空间。一位做了近十年药品零售业务的医药公司总经理说，每个流通环节中的正常利润通常保持在15%左右。
15%，这也是我国医院销售药物时，政策允许的加成比例。在“医院—医生—患者”这个到达终端的环节，医药代表自己获得的提成和支付给医生的回扣，也被计入了药品成本，从而成为药品零售价的组成部分。回扣的比例，常磊说普遍在15%到30%。另一位曾在国内某制药厂担任医药代表的人说，越贵的药，回扣就越高，“治疗心脑血管方面的药的回扣在25%左右，抗生素是30%左右，治疗肿瘤的药就更高了”。
总的算来，药品的零售价与它的成本价相差到底有多少呢？一位已经洗手不干的北京医药代表刘楠(化名)告诉记者，一般来说，各类型药品中抗生素类的药品利润最大，它们的实际成本不到申报价的1/10。他记得有种药的供货价为2元/支，医院拿到的批发价为21.80元／支，零售价为24.30元／支。从区区2元暴涨至24.30元，表面上看，药企每销售一支药品就能拿到19.80元的利润，但其中50%的利润是“献”给了医院。在医院，这部分利润的分配模式已基本成为惯例：院长、药剂科长5%－10%；开单医生20%-30%；药剂科工作人员5%－10%。
经过这层层正常和不正常的加价，药品价格一路飞涨，到达患者手中已贵得远远超出了它的价值。为了限制药价虚高的情况，国家已经先后出台了多项限制药价销售价格、实行招标采购等措施，但这种体制并没有很好的降低药品的采购成本，相反留下灰色空间。不少成本几元、十几元的药品，采购价格却出现了十几倍甚至几十倍的暴增。
乔明发现，他所在医院会时不时多出一些在品质和价格上都没有竞争力的新药品，反而有一些物美价廉的药品用着用着就没有了。
“这里面肯定有问题”。一位负责药品采购的同事曾私下告诉他，有些制药企业或是医药公司在医院采购药品前，已经打通了上上下下的各种关系，“只要管事的人打个招呼，医院很少会拒绝的”。乔明说，药品的高价销售，其实医院并不是最大的利益获得者，“真正得益的那些环节，他们从来不用去面对矛盾，也没人知道他们是谁”。
对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？
谁会跟钱过不去呢？
而最尴尬也最让人无奈的状况是，在目前的体制下，药企、医药代表、医院和医生已经成为捆绑在一起的利益共同体。对医院来说，从政府那里获得的财政投入很少，要维持正常的运作乃至发展，需要在市场上自谋出路。而在“以药养医”的市场环境中，作为最重要的资金来源，药品销售为大多数医院贡献了一半的收入。据广东省卫生厅测算，如果取消15%的加成，一般的三甲医院将每年至少损失800万—1000万元以上的利润。对医生来说，他们分担着医院面临的压力——如果每个月开的药达不到一定金额，他就可能只能领到基本工资。谁会跟钱过不去呢？
新的医改方案已经在今年4月6日正式公布，“医药分离”成了最大的亮点。新方案取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。而这些措施，将极大压缩药企和医药代表的生存空间。
前不久，乔明在医院里目睹了让他伤心的一幕：一位年届50岁的同事，因为所开处方的药品价格不菲，被一名患者当众打了几个耳光。“现在公众对医生的评价很差，病人很多都不信任医生，而看病贵是最主要的原因之一”。
还有十年就退休的乔明，只希望能安安稳稳地做一名医生，“这是一个凭良心挣钱的活，不能掺杂太多的利益成分在里面”。他说。(SMW)