北京海淀试点公立医院改革:药价下调后亏损减少
公立医院改革的海淀实验
本来要将各类公共服务装进一个大筐，不承想变成了以医院改革为主的“管办分离”实验。海淀公共委的突破和羁绊，恰好为当下公立医院改革提供了一个地方样本。
中国周刊记者 宋合营 北京报道
在北京，有一百多家大中型医院，海淀区的两家平均收费最低。同样是做急性阑尾炎切除手术，在其他医院动辄需要花四五千元，位于中关村高科技园区内的上地医院两千元就可以做了，距离西客站不远的羊坊店医院更是廉价到只需1500元。
这与一个新型公共服务机构的组建有关。2005年7月，海淀区公共服务委员会成立，一场以“管办分离”为突破口的行政管理体制改革，由此开启了地方性实验。
将干爹和干儿子分开
2010年1月18日，于小千坐在一座现代化办公楼里，笑容温暖、恬淡。
他曾经是海淀区公共委的常务副主任，也是首任负责人，半年前退居二线。如今，在中国妇幼保健协会里担任秘书长一职。
和《中国周刊》记者聊起公立医院改革，他笑着说“目前最紧迫的还是基层医疗建设”，但作为被老百姓呼喊了多年“看病难、看病贵”的公立大医院，也“确实到了该动一动的时候了”。
此前的一周内，围绕公立医院改革方案是否推迟，闹出了一场“乌龙”戏——先是卫生部新闻发言人毛群安在新闻通气会上说，《公立医院改革试点指导意见》很快就会出台；紧接着，有媒体报道说，卫生部党组书记张茅明确表示，“原定于2009年底前出台的公立医院改革方案，由于在一些具体问题上仍未达成一致意见，已经搁浅”；不久之后，卫生部另一新闻发言人邓海华又出来辟谣，他否认了“搁浅”的说法，并称“试点方案已由相关部门修改完毕，报送给了国务院”。
这些多变的信息，让以“管办分离”为重要方向的公立医院改革变得扑朔迷离。但不论真相如何，于小千认为，这一事件本身恰好体现了公众对改革的热盼，同时也再次印证，公立医院改革是医改中的难点。
回望海淀区公共委的试点，组建之初可谓目标宏大，远非公立医院改革这一单一内容。
按照当时的设想，这将是一个集卫生、文化、人事、劳动、民政、体育、教育等多种公共服务职能于一体的新型政府特设机构，就像一个大箩筐，把政府的服务打包装进去。建成后，可以打破原有“政出多门、相互推诿”的格局，提升公共服务质量。
这一设想来源于一次惨痛的教训。那就是2002年发生在海淀、震惊全国的“蓝极速网吧火灾事件”。这起事件中，25条年轻的生命被无情吞噬。
但是，政府在查找这起事故的责任人时，竟然发现公安、工商、文化等部门，在不同环节里都有责任。同时，各个部门又都为自己叫屈，觉得自己不该负主要责任。这让政府很作难，板子打在谁身上都不合适。
这引发了政府和有关专家对“政府办事业”模式的思考。以卫生行政部门与医院的关系为例，前者是行业主管部门，对后者有依法监督权，但实际运作过程中，“医院既是卫生局办的，同时又是它直接管的，就像干爹和干儿子，你能指望干爹不护着干儿子？”
于小千说，组建公共委的其中一个目的，就是要把“干儿子”们剥离出来，切断他们与“干爹”的利益纠葛，让政府回归到单纯的依法监管中去。
这，也正是如今公立医院改革的重头戏——“管办分离”。
于小千“革自己的命”
海淀区公共委的“管办分离”之路，还没正式开始，就把枪口对准了卫生领域。
当时于小千还是海淀区卫生局的局长，主管公共委改革的区领导找到他，动员他带头搞改革，同时也提出了把他调任公共委做常务副主任的想法。“这个职务表面上看是二把手，但实际上还是正处级，一把手是我们的主管副区长，一般只在必要的时候，帮助协调下与其他部门之间的关系。”
于小千起初并不怎么愿意，“主要是考虑自己年龄也大了，干这个要耗费很多精力，”但首批进入改革的只有海淀区卫生局和海淀区文化委，需要剥离的事业单位中，卫生占了26家，文化也只有3家，成了变相的“医改”。“领导跟我说，总体工作也只有你比较熟悉”，于是，他答应下来。
现在回想起来，当时把改革的刀口对准自己曾经主导过的部门，多少有点“革自己的命”的味道。但当时的于小千没想那么多，他带领15名原来在区卫生局从事医院事务办理工作的公务员，集体搬到公共委办公地点，差不多就完成了工作的分割与衔接。
一个月后，辖区内22家医院，以及卫生学校、卫生局医院管理服务中心、医学救援中心、卫生人才服务中心等机构被划转到海淀区公共委名下。
调整后，双方的职责定位分别是，卫生局管宏观、定政策、做规划、抓监管，公共委负责微观的“人、财、物”的管理。
“因为当时改革刚启动，区里主管领导非常重视，前一阶段工作进行得比较顺利。”于小千说，实在没有想到的是，后来公共委的“管办分离”实施范围竟戛然而止。
按照原有规划，2006年3月，人事、民政、劳动三部门下属的事业单位将第二批划拨进公共委，后续第三批还有体育、教育等部门的事业单位。但最终的结果是，直到今天，这些工作都没能成行。
析其原因，于小千认为，原先力推公共委实验的市区两级分管领导相继离开原有岗位，是直接的原因。而人事、民政、劳动、体育、教育等部门的不愿放权，则是改革难以深入下去的深刻根源。
体制与利益，成了公共委实验的羁绊。不能向更宽阔的天地扩展，于小千只好立足既有重点领域，做纵深挖掘。这个领域自然是卫生行业。
惠民医院与薪酬之变
在上地医院和羊坊店医院的门口，挂有相同的一块牌子，上写“海淀区惠民医院”几个字，这是于小千和海淀区公共委的一项杰作。
上地医院是一家2005年12月新组建的医院，由海淀区政府全额出资，较多地汇集了区内另两家二级医院——海淀医院和海淀妇幼保健院的医疗资源。
公共委对这家医院的最初定位是，海淀区定点的低保人群就诊医院。其所推出的优惠措施主要包括，辖区内的低保人员挂号费、诊疗费、血尿便三大常规检查费全免，失业人员挂号费、诊疗费全免，“三无人员”医疗费用全免，所有患者药价均下调5%等。在后来的实际运营中，越来越受到外来务工人员的欢迎，很多付不起大医院分娩费用的产妇，纷纷跑去上地医院就诊。
羊坊店医院由北京铁路局原羊坊店铁路医院改制而来，于2006年12月挂上“惠民”牌。这家医院承诺的优惠措施更为诱人：所有患者来看病，药价均下调10%，普通门诊诊疗费和门诊注射费免收；没有医保卡的自费病人，手术费和普通床位费减免30%，化验费和检查费、放射费减免10%。
2006年底，北京市卫生局对全市2600多家社区卫生机构实行药品“零差率”销售，要求312种社区常用药只能按出厂价销售。这一规定本来是用以控制社区医疗费用的，但作为二级医院的上地医院和羊坊店医院，却很快跟进，在全市二级医院中率先实现了常用药品不加价。
于小千说，“要解决公共服务的公平性和覆盖性，仅靠社保没办法解决所有老百姓的看病问题，建设收费低廉的医院对穷人来说非常有必要。”
上述优惠措施的背后，有海淀区政府的财政补贴作后盾。羊坊店医院院长沈明告诉《中国周刊》记者，海淀区对两家惠民医院实施定额补偿，政府曾承诺惠民医院经营资金缺口“缺多少补多少”，而同区其他非惠民的二级医院，区财政则只给予一定比例的补贴，大部分仍需医院自营解决。
这种过于仰仗政府财政拨款的模式，一度使得两家“惠民医院”为其他医院所诟病，一些医改专家也据此认为，这种模式很难在经济不发达地区复制。
但沿着这条惠民医院的路径，于小千和海淀区公共委却摸索出了一条被认为公立医院可以普遍采用的绩效薪酬分配制度。
这是一个与工作绩效挂钩的分配体系。之前，医护人员的工资主要包括两部分，即“基本工资+奖金”。改革后，基本工资保持不变，奖金被绩效薪酬取代。
两者的区别在于：奖金核算较多地与科室经营状况挂钩，医生给患者开药越多，检查越多，自己分到的奖金就越多；绩效薪酬核算则主要以整个科室的收支平衡为基本指标，过度医疗反而会给医生的绩效扣分，进而影响其薪酬。
与此同时，绩效统计还把单位时间内诊断了多少病人、做了几台手术、病历书写是否规范、患者满意度是否合格、是否参加公益服务等指标纳入考核范畴，医护人员若能提高工作效率、赢得患者好评，也能获得绩效加分及薪酬的增长。
于小千说，这样一来就可以克服医护人员的逐利冲动，同时提高工作效率和质量，求诊者也会增多，医院5%的药品加成也可保证医院的经营不受影响。
这一说法已经被两家医院的实践证实，上地医院在运行一年多之后即实现了微利，羊坊店医院转“惠民”之前年亏损额高达700多万元，如今亏损面大幅收窄，缺口仅余70多万元。
羊坊店医院外科主治医师靳宏义对《中国周刊》记者说，实施绩效薪酬机制后，科内多数医生的薪酬较此前略有提高，参与义诊等公益服务也更加积极。
不在“惠民”改革范畴内的海淀医院，对这种薪酬分配机制曾有顾虑，如今，也打算引入这种办法。1月18日，该院院长余力伟向《中国周刊》记者表示，相关准备工作已基本就绪，绩效考核不久后即可成行。
此外，管办分离后的海淀区卫生局，对医院的监管也明显比以前严格了许多。
羊坊店医院院长沈明近期目睹区卫生局开出了一张罚单，起因是一家医院在医疗垃圾处理上存在问题。这让他倍觉警醒，“要知道，以前卫生局大都是跟院长口头说一下，就完了。”
待解的难题
不过，一项史无前例的改革，注定要冒风险。海淀公共委可谓命运多舛，他多次尝到了郁闷的滋味。
在医院人事制度改革上，于小千曾经设想，将辖区内22家医院医护人员的人事档案收归公共委托管，目的是打破在编医护人员的“终身制”和“铁饭碗”，促使其能在区域范围内合理流动，用市场化的手段，敦促医护人员竞聘上岗。
但在具体执行时，遭遇事业单位人事档案难调动的问题，工作一度变得无法开展。幸好上地医院是新成立的机构，得以推行全员聘用制，使这家医院免于背负职工养老等沉重负担。
于小千还曾倡议医院完善法人治理结构，适当引入理事会制度，让社会各界代表共同参与医院决策，但同样因为组织程序问题，建议被搁浅。
不仅如此，由于一直没有对口的上级主管单位，海淀区公共委只得和区卫生局一起听命于市卫生局的各项指令。四年下来，纠缠错节的关系开始让三方协调变得困难，部门之间的矛盾和内耗也开始出现。
于小千举例说，市里向各区下达需要医院配合的行政指令时，通常都不知道该把通知下达给区公共委还是区卫生局，于是只好两边都送。公共委和区卫生局一旦协调不畅，辖区内的医院就会遭殃。
沈明前不久就遇到了这样的事。甲流防控工作期间，区公共委组织医院开了一次会，区卫生局又组织医院开了一次，两个会内容差不多一样，医院院长不胜其扰。甲流数据报送也得一式两份，同时在“两个婆婆”那里都备案。
这些问题，都很让于小千感慨，他边和记者聊，边发出几声喟叹。
“前一阵子甚至有人向市政府递交报告，建议取消海淀区公共委”，于小千皱了皱眉，然后用颇带释然感觉的语气说，“幸好政府认为改革不宜走回头路，建议最终被退了回来。”
如果卫生部新闻发言人的表态属实，全国性的公立医院改革试点将不日开启，这会成为海淀区公共委解决一系列难题的契机吗？
于小千说，和大多数热盼普惠医疗的国人一样，他也在默默期待。
公立医院改革地方样本
“无锡模式”、“上海模式”、“潍坊模式”、“南京模式”、“海城模式”��除海淀区公共委的试点外，发轫于基层的各种探索样本层出不穷。
无锡市的做法与海淀区最为相似，从卫生局分离出来的医院管理中心与原单位平行独立，承担起医院的事务性管理和资源整合工作。同样因为没有对口的上级单位，运行一段时间后有“被边缘化”危险。
上海市成立的申康医院发展中心同样是与卫生局平级的事业单位，与无锡模式不同的是，申康行政上隶属于上海市国资委，在公立医院资产管理方面注重保值增效，部分专家担心，此举会不会与医疗机构的非营利性背离。
“潍坊模式”与海淀、无锡、上海迥异，它是把原先分散在人事局、财政局等不同部门的权力，统一收到卫生局，然后按年薪制聘任医院院长，规定四年一个任期，有点像职业经理人。在此基础上，政府引入对医院的考核，考核结果与院长及员工的薪酬挂钩。潍坊曾试图在辖区医院内推行全员聘任制，但阻力较大，未能在医院中层以下得到执行。
“南京模式”的亮点在于“药房托管”，医院将药房所有权和经营权分离，所有权仍归医院，经营权则交由托管企业，经营利润双方分成。改革初衷是避免医生与医药代表间的贿赂行为，解决因药品销售垄断而导致的药价虚高。但业内人士认为，合同双方仍存在结成利益共同体的可能。
辽宁海城的公立医院改革重在产权领域。1998年4月，该市妇幼保健医院被推向市场公开拍卖，随后另一家集体所有性质的正骨医院也被医院院长出钱买走，到当年年底时，该市18家镇级医疗单位改制。后来，央视报道了此事，海城这种“资本运营”的做法被卫生部叫停。
(宋合营 整理)
