医改向最难处掘进

　　公立医院求解放

　　并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性。也不能以公益性为借口，将公立医院划为某个行政部门的“自留地”

　　《瞭望东方周刊》记者山旭 | 北京、哈尔滨报道

　　公立医院改革，这棵老树能否在2010年的春天孕育几枝新芽？

　　全国“两会”前夕，随着卫生部等五部委正式印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，各地的16个城市开始新一轮公立医院改革试点。

　　至此，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中要求重点抓好的五项改革：基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务以及公立医院改革试点，终于全部启动。最后亮相的公立医院改革试点，被认为是改革中最为复杂和艰巨的内容。

　　根据新医改精神，探索政事分开、管办分开的有效形式，将是试点的一项核心内容。

　　2005年以来各地对于公立医院改革的探索将成为本轮试点的基础。当年3月出台的《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》曾明确指出，设立医院管理中心，并配套推进医疗机构人事制度和收入分配方法的改革。

　　此后，上海、无锡、北京等地纷纷尝试以“管办分离”为核心的公立医院改革。上海等地的模式还得到了决策层的赞许。此次《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《意见》)也指出，可成立专门机构负责公立医院的资产管理、财务管理和医院主要负责人的聘任。

　　而《瞭望东方周刊》对于目前各地改革模式的调查显示，公立医院管办分离的重点仍是分离行政机构。这与基于企业经营管理原则的“管办分离”并非同一概念。其不同之处在于：公立医院的管办分离还是以行政管理方式作为医院管理的基础。

　　在“医管局(中心)”模式流行的现实之下，这一问题常呈现为卫生主管部门、医管单位、医院三者之间的矛盾。

　　有一种看法认为，将医管单位仍划归卫生主管部门范畴，会使改革出现倒退的可能。如果将其作为改革边界，那么经过精心筛选的“新公立医院”就难免会在公益性的借口下，重复强势地位与效率低下并存的状况。

　　参与本轮公立医院改革设计的人士向《瞭望东方周刊》表示，根据目前各地的改革经验，去行政化乃是新一轮试点的重要任务。

　　30多年来，中国各行各业凡涉改革，都无法绕开管办分离。其改革目的都是希望在有效监管之下，充分发挥主体的能动性和市场的配置作用。矛盾与冲突的核心也往往是政府与企业、市场的关系。

　　不过，国企改革的经验似乎无法全盘套用于公立医院、国有大学这样的公益性机构。本轮公立医院改革试点如何突破旧有界限，给中国以新的改革体验，令人关注。

　　公立医院会有多少？

　　根据《意见》，试点的第一个任务是强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。

　　上海交通大学卫生公共学院执行院长马进在接受本刊记者采访时谈到，根据公立医院改革的总体规划，在目前的公立医院中将有相当一部分进行转制，剩余符合医疗卫生资源规划的医院将纳入财政预算管理，即新公立医院。新公立医院承担基本医疗服务的任务，并因此享受政府补偿。

　　作为国内知名的卫生经济与政策专家，马进直接参与了新医改总体思路和政策研究、特别是公立医院改革部分的设计。在国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发的新医改解释材料中，他是唯一具有非官员身份的编委。

　　调整公立医院数量的目的，是使政府投入能够满足新公立医院的补偿需求。虽然新医改已确定投入8500亿元人民币，但是全部用来补贴那些一年流水数十亿元的大型医院，也无法保证持久。

　　因此，新公立医院的数量可能不会很多。据本刊记者从其他渠道了解，根据不同测算结果，其数字可能在目前公立医院的一半至五分之一之间。按照《意见》，最终数量将在试点中确定。

　　《意见》表示，除中央、省级政府及县区级政府举办国家级、省级医学中心以及县级公立医院外，其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。

　　本刊记者则了解到，在属地化、全行业管理的体制中，军队等特殊单位仍可能保持一些医疗卫生机构，而国有企业举办的医院可能率先改制。

　　作为补充，将鼓励民营资本举办非营利性医院。“大多数人对此有误区，认为非营利性医院就不该赚钱。”马进解释说，营利与非营利的区别不在是否存在利润，而是利润用于分配还是再投资，一般情况下表现为股东是否分红。

　　因此，新公立医院应该叫做公立非营利性医院，但它必须拥有利润维持运行及发展。而从国际经验看，民营非营利性医院是社会医疗卫生的重要组成部分。

　　政府补偿可能仍是财政拨款

　　在新公立医院的数量问题以外，是人们最为关心的政府补偿机制。

　　新公立医院的政府补偿范围早在2009年4月公开印发的《深化医药卫生体制改革问答》中就已明了：基本建设、仪器设备、重点学科建设、政策性亏损、离退休人员经费以及公共卫生服务等方面由政府定项补助。

　　对于之前补供方还是补需方的争论，马进解释说，目前确定的原则仍是以补需方为主。但是由于新公立医院将承担公共卫生任务，加之退休人员经费等有中国特色的支出，因此必须对供方也进行一定补偿。

　　不过他表示，按照目前思路补偿可能仍以财政拨款的形式下发。他解释说，虽然国际上的趋势是以合同、契约形式补偿，但一些公共卫生任务很难量化，包括中国特色的离退休人员费用等。因此，财政拨款仍是最理想的办法。

　　以何种机制对新公立医院进行补偿，涉及政府与新公立医院之间的关系。学界担心，如果按旧有模式补偿，超过过去数倍的补偿资金也无法激励医院，使其提供价低质优的医疗卫生服务。

　　它甚至可以使新公立医院成为一个高报酬、低压力的“好单位”。这类现象在过去30年的经济改革中屡见不鲜。虽然《意见》希望新公立医院院长取消行政级别，而据本刊记者了解，新公立医院可能仍以事业单位形态出现。

　　其实，新公立医院能否去除计划经济时代的各种弊病，也是马进所担心的。只是在他看来，这一途径需要通过社会监管来实现。目前各地改革模式还并没有出现理想的社会监管机制。