新医改当了替罪羊

　　文_本刊记者 杨 军 发自北京

　　当新医改方案实施刚满一年之际，突然爆出了很多负面新闻：出厂价仅为15.5元的芦笋片，进入医院后售价高达213元。一支原本仅售19元的普通“止喘灵气雾剂”，更换一下包装便涨到280元，在消费者提出质疑后，价格又很快回落到58.5元。一种叫“恩丹西酮”的癌症治疗药据悉成本不足4元，但在医院的零售价却达每支80元到90元。于是对新医改的质疑声渐起。是什么原因导致了一些药价暴涨？新医改到底出了什么问题？

　　新医改成了替罪羊

　　其实近年一些药品涨价和新医改关系不大。按照中国目前的药价形成机制，药品价格基本上分三种，进入国家医保目录的药品由国家发改委制定价格，未进入国家医保目录但进入各省医保补充目录的药品，则由所在省制定指导价格，其余的药品，按照市场状况自主定价。按现行法律法规，药品进入国家基本医疗保险目录后，将从企业自主定价转为由价格主管部门定价，按规定程序核定最高零售限价。

　　一个长久以来都存在的问题是，国家医保目录的制定，在人力资源和社会保障部，但价格制定，在国家发改委，这导致在国家医保目录公布新品种时，发改委并不能立刻制定出相应的价格，而是要在各省进行价格调研后，才能拿出政府定价。而物价部门如何能真正了解企业的真实成本，核实众多药品的价格信息，本身就是个难题，由于需要开展成本价格调查等工作，药品从进入医保目录到政府核定限价标准，需要一定时间。为不影响市场供应，按政策规定，在政府未定价前，经营者可以暂按市场实际价格执行。于是一些企业就会钻这个漏洞，在进入医保目录后，在发改委核定价格前涨价。

　　据不完全统计，目前已有30多个品种的药，价格出现了幅度不一的上涨，原料、人工成本、能源、制造费用、市场短缺与否等等，都是企业涨价的理由，甚至出现仿制药比原研药价格还高的怪现象。而从这些药品的涨价时机来看，大多数集中在新版国家医保目录公布前后。新医改本就各界瞩目，又恰逢新医改实施一年这个关节点，药价更是民众非常敏感的事情，于是药价再涨成了扣在新医改头上的帽子。其实一年多来，新医改一直在稳步推行。

　　截至2009年底，全国参加新农合的农民人数达到了8.33亿，参合率高达94%以上。全国参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人数超过4亿，基本医疗保险制度覆盖超过12亿城乡居民。中央安排了200亿元投资，启动5689个县级医院(含中医院)、中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心业务用房建设，已有45%的项目完工并投入使用。各地还筹集201亿元建设1万余个各类医疗机构以及近7万个村卫生室。可以说，已从制度上实现了医保的全覆盖，铺就了“全民医保”的轨道。在公共卫生服务、基本医疗服务体系等促进方面，新医改第一阶段发展顺利。

　　不能指望新医改像一剂特效药，一服见效，新医改本身就是一项巨大的系统工程，需要一步步推进，更何况之前20余载的市场化方向改革积垢已深。新医改方案出台的时候并没有太多异议，更多的是赞美之声。医疗转向公益性，这个大方向无疑是深得民心。既然新医改的框架没有问题，那么关键是实施。新医改真正应该被关注和监督的，不只是简单的某种药品价格突然升高，也不仅是药价虚高仍没有解决，而是是否真的按照制度设计在推进，在实际执行中有没有因为强势利益集团的阻碍变形走样。如果这些都不是问题，那么随着新医改的推进，看病难、看病贵、药价虚高等问题都会迎刃而解。

　　公立医院改革的分化

　　虽然很多政策的出台都比计划晚了一两个月，但新医改的五大举措一直在顺序推进：基本医疗保障覆盖面持续扩大，国家基本药物制度顺利启动，基层医疗卫生服务体系不断健全，公共卫生服务项目全面实施，公立医院改革试点已经确立。五大举措中，公立医院的改革是最难啃的“硬骨头”，而公立医院改革能否成功不仅关系着基本药物制度的建立最终能否成功，更是百姓最关注的看病难、看病贵和医患关系紧张等诸多焦点问题能否得到解决的根本所在。

　　截至2009年底，中国医院总数为19822家，其中公立医院为14086家。公立医院不仅数量众多，而且规模不一，实力各异，改革起来难度巨大，很难有一刀切的具体方案出台。《公立医院改革试点指导意见》明确提出：以公益性为核心，逐步取消药品加成，增设药事服务费，该项费用纳入医保。过去公立医院的补偿机制包括服务收费、药品加成和财政补贴。服务收费之所以定得比较低，是为了让老百姓看得起病，但是却没有能够反映真正的医疗成本。而政府又没补贴够，医院只能从别的渠道筹集资金。最容易的一条途径就是药品加成，目前医院药品收入约占医院收入的1/3。药事服务费到底如何确定，是否能抵消取消药品加成带来的亏损，这都是需要解决的问题。公立医院改革的最大目的是要实现其公益性，核心问题是解决财政补贴来源。

　　《关于公立医院改革试点的指导意见》明确，要在全国选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。从城市的选择可以看出，兼顾了不同地域不同财力的地方，并给了试点城市比较大的自由度，这意味着公立医院改革可能最终会因地而异。

　　全国各地在坚持公立医院的公益性质的前提下，根据各地实际情况，各自进行着不同的尝试。有的地方实行了医疗机构医药分开改革，成立市医疗机构药品管理中心，加大财政保障力度。有的地方实行管办分离，组建大型医疗集团，推动公共卫生服务均等化。也有的地方鼓励公立医院引进社会资本，支持鼓励民营医疗机构的创办和发展。

　　虽然试点城市刚刚出台几个月，但其实目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段，公立医院法人化、医管局模式和民营资本参与等模式是地方政府的主要选择。可以说，公立医院改革目前还处于一个非常“混沌”的时期。《指导意见》指出，公立医院改革的基本原则是要坚持公平和效率的统一、政府主导和发挥市场机制相结合、坚持公立医院的主导地位，同时鼓励多元化办医、推动不同所有制和经营性质医院协调发展。这其实相当于给很多尝试都提供了空间。去年出台的新医改方案中，其实已能看出端倪，其中既允许了公立医院走向法人化，即通过政事分开、管办分开落实公立医院的独立法人地位，也允许了公立医院回归行政化。

　　未来公立医院改革到底会如何，目前还存在太多的未知数。医改方案中存在一些模糊地带，这是不确定因素，其执行取决于各地、各方面的利益博弈。而明年，已经是公立医院改革试点的最后一年，到时，应该拿出一个成熟的公立医院改革方案和具体的实施方案。相比药价问题，公立医院改革才是新医改面临的困境。

　　政府的难题

　　如果说公立医院改革是新医改最大的难题，那么这道难题其实并不是公立医院的，而是政府的。公立医院公益性的实现不是医院的职责，而是政府的职责。实现公立医院的公益性，首先要政府给医院明确的定位和任务，以及与定位和任务相配套的财政支持、管理和考核。仅仅让公立医院回归公益性，而没有全面配套的制度保证，公立医院是没有积极性的。目前医改最大的问题正是医院改革动力不足，公立医院改革是两头热，中间冷，两头是政府和百姓，中间是医院。

　　非营利医院利润不能分红，因为它享受了国家税收的减免，需要将国家税收减免的好处回归于社会，它的人员工资也不能高于社会类似职业的工资。这都需要政府对非营利性医院实行严格的财务监管。从各国办公立医院的经验来看，政府对公立医院的考核和监管非常重要，而目前中国对医院的考核机制和企业一样，追求的都是利润最大化。

　　医改专家、北大教授李玲认为，中国的公立医院改革，可以学习美国的退伍军人医疗体系。美国的退伍军人医疗体系，是其最大的公立医院体系。政府考核的是成本，即每一次门诊和住院的实际成本，而不是收益。医院院长主要考虑怎样用最低的成本看好病，改善质量改善服务。

　　在第一年，新医改相对还处于比较容易的阶段，这一阶段的改革是增量改革，政府直接增加投入进去。与第一年依赖政府投入的增量改革相比，接下来将涉及利益调整，而这显然是更艰巨的任务，是摆在政府面前的难题，也是新医改能否成功的关键。目前医院对改革积极性不高的主要原因，当然是“担心既得利益受损”。