七年，改革戏剧性地走了一个轮回。

　　七年前，在席卷全国的医疗领域产权改革浪潮中，杭州市余杭区对区属卫生院进行股份制改革，将全区29家乡镇卫生院以总计7500万元的作价转让给民间资本经营。

　　七年后，在新一轮医改的“政府主导”思路下，余杭区来了个180度大转弯，由政府斥资近3亿元，将这29家民营股份制卫生院当中的28家重新回购。

　　回购行动自2008年12月开始，至今年9月30日，运河镇的亭趾、五杭两家股份制卫生院的院长在收购协议上签字时止，历时21个月。

　　“回购只是一个起点”，余杭区卫生局局长黄国林对记者表示，在将股份制卫生院转变为社区卫生服务机构的同时，医疗卫生体制综合改革也将加快实施。

　　就这样，历史在七年里画了一个闭合的圆圈。而当年同样以“卖光医院”改革著称的江苏省宿迁市，则表示“绝不走回头路”。

　　卫生院卖光之后

　　七年前的那次改革，诱发因素是当年乡镇卫生院的大面积亏损。2002年时，余杭半数以上的区属卫生院都处于亏损状态。

　　那时，农村新型合作医疗还没有开始试点，农村人看病全部要自己掏钱。于是，在余杭，人们一般有点小病就自己处理了，或者去村卫生室拿点药，遇上大病就直接去县市级医院治疗，而区属的乡镇卫生院两头不靠，长时间无人光顾，处境尴尬。

　　在这种处境下，把医院“卖掉”，甩掉亏损包袱，便成为顺理成章的思路。

　　为此，在2002-2003年间，余杭区卫生局决定引入市场化机制，将乡镇卫生院全部转制为民营化的股份制医院。

　　余杭区卫生局2001年的评估测算显示，全区29家乡镇卫生院的核定总资产为8400万元，负债3355万元。最终，这些卫生院以总共7584万元的作价，转给系统内人士经营。

　　这次溢价出售，使乡镇卫生院的资产实际升值了50%。除去职工身份置换、退休人员剥离和住房补助的费用，余额由区、镇两级政府各自持有50%，并以此建立了农村卫生发展资金。

　　改革的效应也立竿见影。改制后仅仅一年后的2004年，亏损的乡镇卫生院只剩下了两家。统计报表显示，29家卫生院的业务总收入达到10102.6万元，比2000年增长54.5%。

　　“民营卫生院一个人顶几个人用，成本低，机制灵活”，博陆镇卫生院的退休药剂师章彩虹说，改制后，这家卫生院首创晚间接诊、周末无休的服务制度，引得其它卫生院纷纷效仿，业务量普遍上升。

　　地处余杭西部欠发达地区的卫生院，则深入到偏远社区提供服务。“慢病档案就是那时候建起来的”，在百丈镇卫生院干了28年、2009年底退休的老院长胡荣富说，“改制以前靠政府养着，大家都不想费这个心。”

　　七年后的归队

　　但随着时间的推移，以盈利为导向的民营卫生院，逐渐暴露出“市场失灵”的一面。

　　民营卫生院主要以业务收入来确定人员报酬的分配机制，使卫生院重基本医疗而轻公共卫生的倾向。预防、保健、康复、计划生育、健康教育等五项公共卫生工作，由于缺乏商业效益而被卫生院老板们视为鸡肋。今年初，区人大代表们反映说，余杭西部地区的鸬鸟卫生院，连妇保医生也没有配备。

　　“我在卫生院那时候，辖区内1.1万人口，搞公共卫生服务的只有两个人，政府一年只给2.5万元补助，怎么做得过来？”胡荣富说。

　　“公共卫生和社区卫生服务经费只够勉强覆盖成本，根本不赚钱，因此民营卫生院不太愿意配合，即使搞绩效考核，也还是不行。”胡荣富的继任者、新上任的百丈镇卫生服务中心主任白洪斌说。

　　民营卫生院追逐短期盈利的机制，使得老板们不肯将利润投资于医院的基础设施。余杭区卫生局当年的一项调查显示，有11家卫生院用房没有更新，80%的卫生院用房面积没有达到省里规定的150平方米以上的标准，“就诊环境较差”。

　　商业化经营的另一个更大问题是以药养医的盛行。区卫生局公布的数据显示，2000到2004年，全区卫生院的门诊人次和业务收支结余分别增长了12.17%和303.3%，后者的增幅是前者的近25倍。乡镇卫生院能开展的手术非常少，住院病人很有限，不难推算其业务收入多来源于门诊开药。代价则是患者医疗费用的上涨。

　　所有这些，都促使政府下了回购医院的决心。

　　余杭区回购股份制卫生院始于2008年，当年12月首先收回了黄湖镇卫生院。此后，余杭区对收购方案进行完善，确定了“投资补偿加利息补偿”的原则，加上15%的增值，据此先后完成西部四个镇卫生院的收购。

　　以径山镇卫生院为例，2003年转为股份制时，8位股东一共投入了300万元，后来几年追加投资200多万元，此次政府全资回购他们的股权，加上15%的增值，总共一次性给了600多万元。

　　今年国家基本药物制度的实施，使回购的进程骤然加快。

　　按照杭州市规定，到今年12月25日，基层医疗机构必须全部实行药品零差率，这成为悬在股份制卫生院头上的达摩克利斯之剑。“要想跟公立医院竞争，我们肯定也只能零差率卖药，如果没有财政补贴太吃力了”，一位院长坦言“归队”的理由。

　　本报记者在博陆镇卫生院的公告栏上看到，该院今年6月的总业务收入为131.59万元，其中药品收入为99.08万元，药占比为75.3%。

　　其它一些卫生院，更是几乎完全是靠卖药过日子。

　　“当时我们3个股东买下百丈镇卫生院花了100万，全部是向农信社贷款，每个月光利息就是8万多，还有16个人，靠什么养活这么个摊子？”胡荣富说，当年深入社区的深层次动力，就是让居民到卫生院来配药。患者得到的服务确实更多更好了，“但是我们也赚钱了”。

　　因此，包括胡荣富在内，当年有一些乡镇卫生院长并不愿意转制。百丈镇卫生院地处偏远山区，辖区人口少收入低，2009年全年的业务收入才150多万，靠卖药赚钱也很吃力。到2009年底他退休时，转制6年用于分红的资金只有2万多元，“压力一直很大”。

　　“宿迁当年实在是穷，只好全卖光，但余杭区的情况不同”，当地某卫生系统的人士告诉记者，当年余杭区转制时，条件好的乡镇甚至还给卫生院补贴，有一家卫生院的院长得到50万元和一辆车。他认为，政府既然有财力，可以寻找更好的方式对卫生院进行投入，也可以在基本医疗服务均等化方面有更多的作为。

　　改革轮回之争

　　按照计划，这些卫生院回购后，将成为财政全额拨款、“收支两条线”管理的社区卫生服务中心，并通过竞聘重新确定管理层。

　　余杭区将按“每万名服务人口配备13-15人、每床位增加0.7名编制”的省级标准核定编制，并投入约4亿元用于社区卫生服务中心的硬件建设，高标准配备彩色B超等健康体检“六大件”。在软件方面，政府承诺每年增加人均6000元的人员经费，并对本科及以上学历的专业人才给予补助。

　　“一般而言，公共服务业具有高投入与低产出的效率陷阱，市场失灵之时理应政府投入”，复旦大学公共经济系的一位学者指出，余杭区保证公共卫生服务的出发点是正确的。

　　但改革的轮回也引发了争议。安徽省农村卫生协会副会长徐杰认为，“统收、统支、统管”带有计划经济的高度集权特征，将之与公益性必然联系起来是一种僵化，有可能导致服务效率低下，反而会影响公益性的实现。

　　回购以来，行政管理手段的弊端已有所显现：某卫生院此前一年的电费才1万多元，现在仅一个月就要1.2万元。“没人在的时候空调也照样开着，反正是财政买单”，知情人士说。

　　而在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，政府要履行在公共卫生和基本医疗方面的职能，并非只有全面接管医疗机构这一个选项。

　　“比如将公共卫生服务单列出来由财政投入是一个办法，也可以改革支付方式，允许农村患者自由选择卫生院，将公共卫生经费与新农合捆绑，促使乡镇卫生院之间良性竞争，节约公共卫生经费，提高医保资金的使用效率。”  作者 李芃 杭州市余杭区报道