回购后的黄湖镇社区卫生服务中心:开展健康讲座

回购后的黄湖镇社区卫生服务中心:上门为居民服务

回购后的黄湖镇社区卫生服务中心:医生绩效工资的指标之一是“工作量”

　　余杭医改：“纠错式”回购

　　28家卫生院相隔7年的卖与买

　　相隔7年，7500万卖出，近3亿买回。     

　　今年9月30日，浙江余杭区政府斥资将该区28家股份制卫生院全面收回，改制整合为20家社区卫生服务中心。

　　而2003年前后，余杭曾参照江苏和杭州萧山的模式，将乡镇卫生院改造成股份化的民营体制以应对大范围的亏损。

　　股份制时代的卫生院依托“以药养医”，药价畸高、公共卫生职能瘫痪；“纠错”改制后的社区卫生服务中心，试图用“收支两条线”、新型绩效考核管理和基本药物制度回归公益性。但也有基层医生担心回归事业体制的“开倒车”效应。

　　落实医改政策，应将民营卫生院彻底转制还是购买其服务？目前浙江省内尚无定论，而各地的试点正待时间的检验。

　　卫生院回购之后

　　2008年12月31日，黄湖镇卫生院成为余杭区第一家被政府回购的股份制卫生院。卫生院民营转为公办之后，药品加成严格执行国家规定的15%上限，降压药“压氏达”的价格从51块降为33块钱一盒。

　　清波村的陈大爷有高血压，每个月要吃两盒“压氏达”。药价下调后，他一年能节省下近500块钱，而且去卫生院开药，还可以用医保卡。

　　不过2010年11月2日的上午，黄湖镇王金金的私人诊所里，因为医生“技术好”而前来的求诊者仍络绎不绝。虽然王金金担心诊所很快会因为卫生院药品“零差价”的到来而关门。

　　2003年卫生院搞股份制改造时，王金金任黄湖镇卫生院的院长，3年后因为股权纠纷愤而出走，在镇政府大门外开了一家以自己名字命名的私人诊所。

　　镇上新桥旅馆的老板娘回忆，近几年农医保(新型农村合作医疗)的报销比例从10%提高到了40%，王金金的顾客才更多地流向卫生院。

　　王金金等民营医疗机构所要面对的，是一个正在崛起的覆盖全区的“一体化基层社区卫生服务体系”。这个体系和过去的不同在于，每个建制镇乡(街道)都拥有了一家“政府举办”的社区卫生服务中心，并下设若干个社区卫生服务站。

　　区政府为这个新医改方案制定了“改体制、建机制、造房子、引才智”四个步骤。

　　黄湖镇的社区卫生服务中心旁边，一个占地6000平方米的新大楼已经建了一半。着眼于20年规划的这个新中心大楼，里面将新增预防保健区、康复病房等，全自动生化仪、彩超等“六大件”医疗设备也已购置到位，区镇两级政府为此投资了1000多万。而余杭区对20个社区卫生服务中心的投入已达到了近4个亿。

　　工作人员编制也按“每万服务人口配备13-15名、每床位再增加0.7名编制”等标准重新核定。区财政按年人均48000元核拨人员经费，还针对西部偏远乡镇增加年人均6000元的鼓励经费；并对本科及以上学历的专业人才给予补助。

　　“原来每月工资加奖金人均3000多块，现在提高到了4000多块，工作人员待遇有保障了。”黄湖镇社区卫生服务中心主任朱盛珍说。

　　黄湖镇卫生院位于偏远山区，股份制时期招不到大学生，而现在事业编制下的招聘，“规定学历必须要大专以上，所有职位公开竞聘上岗，一个岗位有七八个大学生竞争”。

　　股份制时代

　　回溯到10年前，由于政府投入不足，包括余杭在内的全国绝大多数卫生院普遍亏损。“余杭所有卫生院的收入加起来只有几千万元，至少70%面临亏损，大多数亏损额在30%以上。”余杭区卫生局局长黄国林回忆。

　　当时，江苏宿迁等地开始了卫生系统全面市场化的改革，全国也掀起了对公立医院实行租赁、拍卖、股份合作、委托管理的风潮。余杭随后参照江苏和杭州市萧山区的模式，把乡镇卫生院都改造成股份化的民营体制，自负盈亏。

　　媒体报道，2001年余杭区29家乡镇卫生院的核定总资产为8400万元，负债3355万元。最终，这些卫生院以总共7584万元的作价，转给系统内人士经营。

　　“改制确实调动了大家的积极性。”百丈镇卫生院股份制改造时，老院长胡荣富和另外两个股东投入了100万，“全部是向农信社贷款，每个月光利息就是8万多，还要养活16个人”，胡荣富只能绞尽脑汁地想法挣钱。为了让居民多到卫生院来配药，他们想出了为镇上居民建“慢病档案”的办法，深入社区主动服务。

　　“但由于政府投入不足，民营医院收不抵支，只能通过卖药来赚钱，药价虚高现象严重。此外医院对医疗器械投入不足、人才吸引力不够。”黄国林说。

　　百丈镇社区卫生服务中心医生胡文龙回忆，股份制时卫生院执行“最高限价”而非“药品加成15%”的政策，80%以上的利润都来自药品，患者常常向他反映“药价高得离谱”。

　　“以药养医”的体制下卫生院却迅速摆脱困境。全区的统计报表显示，股份制仅一年后的2004年，亏损的乡镇卫生院就只剩下两家。29家卫生院的业务总收入超过了一个亿，比2000年增长了55%。

　　但卫生院的投入却不断萎缩。余杭区卫生局的一份调查显示：到新一轮改革前，全区80%的社区卫生服务站用房未达到相关的规定标准。百丈镇卫生院实行股份制的7年间，总共才投入40多万元用于院舍维护，陈旧的设备只能做最简单的化验项目。

　　人才的配备上也捉襟见肘。7年间百丈镇卫生院总共才招了一名医生和一名护士，条件较好的勾庄卫生院，50多名员工中，外聘临时工竟然占了近一半。

　　“乡镇卫生院在这7年间发展停滞甚至萎缩，而农民也多选择去县医院或直接去杭州市区的医院看病。”胡文龙说。

　　余杭区卫生局公布的数据显示，2000到2004年，全区卫生院的门诊人次和业务收入分别增长了12%和54%，后者的增幅是前者的近5倍。而预防、保健、康复、计划生育、健康教育等五项公共卫生工作，由于缺乏创收手段而被民营卫生院视同摆设。

　　7500万卖，3亿买

　　公共卫生职能瘫痪数年，“回购”股份制卫生院的设想在2007年开始悄悄萌芽。

　　“回购卫生院与医院不同。”余杭区卫生局党委书记王伟明认为这个决策逻辑是，卫生院的服务主体不是“基本医疗”针对的病人，而是“公共卫生服务”所面对的社区所有的老百姓，“这种公共服务职能必须由政府来承担”。

　　2007年浙江省下发了《加快发展城乡社区卫生服务的意见》后，余杭区在随后的一年时间里开了多次大会来讨论“新医改该怎么走”。“围绕是新建一张网络还是政府购买服务，争论了很久。”王伟明回忆，“最后达成的共识是，向现有的股份制卫生院购买公共卫生服务的做法，不现实。”

　　“许多新医改的政策无法在民营股份制的卫生院推行，比如基本药物制度。这次余杭区的收购，就是要扫除体制上的障碍，让基层老百姓也能享受到新医改的利好政策。”余杭区卫生局局长黄国林说。

　　余杭区由此制定了“一个建制镇乡(街道)有一家政府举办的社区卫生服务中心”的医改方案，“而将28家回购卫生院整合为20家社区卫生服务中心，也就是要回归其事业单位的公益属性。”

　　除1家转型为民营医疗机构外，28家卫生院，7500万售出，近3亿回购。今年10月底开始媒体的舆论，一边倒地对回购的成本提出质疑。

　　对此余杭区政府称，回购按自愿原则，在最先试点的西部山区四镇采用了“投资补偿加利息补偿”，加上15%的增值的方式。全区28家股份制卫生院也在2003年转制时的7440万元资产和几年间新增资产1.2亿元的基础上，最终协商收购价为2.78亿元。

　　回归公益会不会“开倒车”？

　　在余杭区卫生局的计划里，“改体制”只是医改的第一步，而紧随而来的“建机制”成功与否，将成为基层医疗机构能否真正回归公益的关键。

　　为了彻底切断“以药养医”的根源，改制后的社区卫生服务中心开始实行“收支两条线”的预算管理，职工待遇也按事业单位的新型绩效考核来分配，“中心不再需要靠医生的大处方来创收了”。黄湖镇社区卫生服务中心主任朱盛珍说。

　　2009年，余杭区在卫生事业上投入了3.7亿元，比上年增长31.9%，占同级财政支出的6.3%。黄湖镇社区卫生服务中心按编制预算，一年大概需要近200万元。

　　按“收支两条线”的原则，区镇政府对基层医疗机构从过去的自负盈亏变为全额“拨款”。乡镇政府为社区卫生服务中心设立收入和支出分开的财政专户，“中心的收入和支出之间将彻底分离。”王伟明说，“收入部分进入农村卫生发展基金，用于对医院的设备更新等建设，与支出专户没有任何关联。”

　　而参照省内文件试点的新型绩效考核分配办法，把社区卫生服务中心职工的工资分为基本工资和绩效工资，绩效工资按“工作量”、“工作质量”和“群众满意度”三个指标核算。

　　在黄湖镇社区卫生服务中心，以医务人员来看，占考核80%的“工作量”依据“业务量”和“服务人次”来计算，不像过去那样依据“人均处方值”，“就是说开1元的处方和开100元的处方都是一样的”。朱盛珍说。

　　而在“工作质量”指标中还有限制“人均处方值”的考核，“原则上带医保的人均处方值不能超过90元，实际上黄湖中心的人均处方值已经降为60-70元，而过去都在100元以上”。

　　绩效工资对医务人员“业务量”的考核中，“基本医疗”和“社区卫生服务”又各占了40%的比重。这也和股份制时代有明显的不同。

　　除此之外，杭州市还规定在今年12月25日之前，基本药物制度要在所有政府举办的基层医疗机构实现全覆盖，“全部配备使用国家基药目录和省增补的药物，并全部实施零差价销售”。

　　基药制度实施后，各个社区卫生服务中心七成以上的药品都需要更换。运河镇亭趾社区卫生服务中心的一位医生为此有些担忧，“收支两条线和基药制度是否会造成基层医疗系统向计划体制‘开倒车’，还需要几年时间的检验。”

　　一些受访医生都表示，基药目录和省市增补药物“可能难以满足基层卫生系统的需求”。“基药目录90%以上都是二三十年前生产的老药，虽然便宜，但是耐药性、副作用、剂型等方面都有些过时，很多现在的常用药因为没有进入目录而将停用”。

　　“股份制时医生哪怕冒一定风险也会尽量把患者留下；现在身份置换了就会尽量转诊规避风险。而药品使用上的弱势地位，基药在中心实施后也可能导致更多的患者向县立以上大医院流动，从而违背医改初衷。”亭趾社区卫生服务中心一位医生说。

　　转制，还是买服务

　　对于余杭区将股份制卫生院整体收购转制之举，浙江省卫生厅曾在调研时表示肯定，但是否会在全省大范围推广，省厅人士没有表态。

　　浙江省发改委社会体改处处长孙哲勇也曾调研过余杭医改，“采不采用回购和转制的办法，一个看当地政府的财政实力，一个也要看当地主要领导的意识。”

　　今年的江苏宿迁市也开始采用政府借款、参股、租赁等形式将资金投入非公办医疗卫生机构。“江苏宿迁的财政情况和余杭不同，政府既然有财力，可以寻找更好的方式对卫生院进行投入。”孙哲勇说。

　　而今年10月，浙江省舟山市普陀区也开始在民营社区医院探索政府购买服务实施基本药物制度。在浙江的湖州长兴、慈溪和温州这些当年公立医疗机构大规模向民办转制的地区，新医改政策如何落实也正在进行模式各异的探索。

　　在民办医疗机构的体改上，浙江省发改委还对慈溪做过调研，“但慈溪医改就未形成定论，该市主要领导不太倾向于采用整体回购的方式，认为向民营医院购买服务的机制效率更高，也更为灵活”。一位省发改委内部人士说。

　　对于这个问题，“浙江省内各级政府、卫生和发改委等各部门，甚至发改委内部意见都不统一”，目前还处于争论和各自试点的阶段。

　　医改，到底是政府提供服务，还是购买服务更合适？鲜明的“政府主导派”、北京大学中国经济研究中心教授李玲曾表示，有的学者认为购买服务更有效，但成本很高，需要建立买方和卖方的契约，而医疗领域“医、患、保”三角博弈关系复杂，恰恰是契约失灵的领域。

　　“美国那样的国家现在都在加大政府对公立医疗机构的投入，医疗领域非常特殊，余杭此次付出了学费，希望能够给全国的医改起一个促进作用。”她在接受媒体采访时说。

　　南都记者 吴珊 发自杭州