《瞭望》文章：算清全民医保的六笔账

　　研究和讨论全民医疗保障体系建设问题，应当首先从具体算账开始做起，从财政供养公益性医院做起

　　文/严伟(辽宁社会科学院研究员)

　　凭借我国目前的经济实力，能否建成一个政府承担为主的全民医疗保障体系？这是一个有争议的问题。

　　首先需厘清建设“政府承担为主的全民医疗保障体系”，并非“全民免费医疗体系”，也不是“政府全部承担的医疗保障体系”。“政府承担为主”就是在患者的医疗开支中，政府承担80%，个人承担20%。具体地讲，就是患者就医检查(包括化验、拍片等)免费；诊察免费；住院病床免费；患者承担药费的20%，其余80%由政府承担；取消报销环节(广东省已经开始试点)，患者直接在医院按照药价的20%缴费。特殊治疗如器官移植自费。

　　在建设全民医疗保障体系的过程中，应以政府和个人平均承担作为阶段性过渡性目标，而最终目标应是实现政府承担为主。这既可减轻政府的财政压力，更可避免患者浪费医疗资源。个人承担20%的医疗(药品)成本，足以制约患者，做到合理就医，减少和杜绝重复就医、无效就医，避免医疗资源浪费。当然，这一比例是否合适，仍可讨论。

　　就医检查、诊察免费，主要是考虑上述两项治疗项目属于低成本、微成本，政府可以全部承受。而特殊群体如极端贫困群体，可能连20%的药费开支也无法承受。在取得充分证明的情况下，当地政府应予以特殊照顾。

　　判断能否建成政府承担为主的全民医疗保障体系关键是要算清六笔账。

　　第一笔账，我国每年的可支配财力，包括财政收入、国有企业利润、预算外收入。以2009年为例，全年财政收入6.8万亿元，国有企业利润1.3万亿元，按较保守的估计，预算外收入占财政收入的20%，应为1.4万亿元。上述三项合计，全年可支配收入9.6万亿元。应当指出，国有企业利润属于国家收入，应当纳入国家预算，这是世界各国通例。

　　第二笔账，我国需要多少医护人员。以古巴为参照来看，古巴全国1200万人口，医护人员5万人，其早已建成全民免费医疗保障体系。照此标准，我国应拥有600万医护人员，才能满足13亿人口的需要。根据《中国统计年鉴2008》公布的数据，我国的医护人员数量已达600万。

　　第三笔账，我国能不能养得起600万医护人员。医护人员的工资是国有公益性医院经营成本的重要组成部分。建设公益医院，首先应由国家财政把医护人员“养起来”。否则，医护人员自己养活自己，就只能向患者收费，易使公益性成为一句空话。2009年我国城镇职工人均工资收入近3万元。考虑到医护人员工作辛苦，劳动付出大，按照高于城镇职工平均工资25%的标准设计，则医护人员平均工资应为3.75万元。600万医护人员的工资总额为2250亿元。前述2009年国家可支配财力达9.6万亿元。2250亿元的医护人员工资总额仅占其2%多一点。

　　第四笔账，把药品全部直接从生产厂家买下来，需要多少钱。2009年全国药品生产总值即药品的厂家销售总额为1万亿元。也就是说，若国家花钱把药品直接从生产厂家买下来，然后由医院无偿提供给患者，国家财政需支出1万亿元。患者承担20%药费，则国家财政需实际开支8000亿元。需要特别强调指出的是，上述1万亿元的药品生产厂家的销售总额是在药品品牌花样翻新、新药审批失序、药价严重虚高、药品生产厂家和医院联手哄抬药价、药品生产秩序严重混乱的情况下实现的。在药品生产回归正常秩序、正常价格的形势下，我国的药品厂家销售总额即药品出厂价格必将大幅度下降。

　　第五笔账，公益性医院的经营成本。据调查，一所医院的经营成本主要由三部分组成。一是医护人员工资，二是药品和器械购置开支，三是日常办公开支，例如水、电、保洁、车队等。其中前两项开支占医院经营总成本的85%左右。也就是说，如果国家承担起一所医院的医护人员工资和药品及器械开支，这所医院基本上就可以实现免费为患者看病。根据前述计算，若2009年国家把全国国有医院的医护人员全部工资和药品开支的80%全都包下来，总计大约需要1万亿元，从而实现全民基本免费医疗(患者承担20%的药费)。1万亿元，占2009年国家可支配财力的10%稍多一点。

　　第六笔账，医疗卫生开支占国家财政收入的比重。1978年这一比重为6%，2003年降到历史最低点3%，从2004年开始恢复性增长，2009年恢复到历史最好水平，占6%，达4300亿元。而世界平均水平是16%，发达国家一般超过20%，发展中国家平均水平为10%。若达到发展中国家的平均水平即10%，我国2009年的医疗卫生开支应为7000亿元；若达到世界平均水平，应为1.1万亿元左右。这里说的还是占财政收入的比重，而不是占国家可支配财力的比重。如按后者口径计算，我国政府医疗卫生开支总额应达到更大规模。□