《瞭望》文章：公立医院改革“猜想”

　　这个“不代表卫生部党组意见”的顶层设计，指向了当前公立医院改革在一片迷茫中各显神通的尴尬，可能引发相当深刻的利益格局调整

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　被质疑为“纸上谈兵”的公立医院改革，可能迎来新的转折。

　　3月8日，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫告诉《瞭望》新闻周刊：“医改在‘保基本、强基层、建机制’的框架下已经取得很大进展，但就公立医院改革而言，尚需一个有活力的顶层设计，以真正让600万医务工作者作为改革的主力军参与进来，而不是目前这种观望、徘徊甚至反感的态度。”

　　在黄洁夫的设想里，这个顶层设计应当以完善公立医院法人治理结构为突破口，以调动全体医务人员积极性为主要手段，最终达到深化公立医院体制机制改革的目标。

　　国家行政学院教授竹立家曾撰文称，在系统工程学中，顶层设计是指理念与实践之间的“蓝图”，其总的特点是具有“整体的明确性”和“具体的可操作性”，在实践过程中能够“按图施工”，避免各自为政造成工程建设过程的混乱无序。

　　显然，黄洁夫所说的顶层设计指向了当前公立医院改革在一片迷茫中各显神通的尴尬，可能引发相当深刻的利益格局调整。

　　公立医院改革迷雾未散

　　这个顶层设计的表述，浓缩着社会各界数十年来对医疗卫生行业的争论、实践与期盼。

　　自上世纪90年代以来，伴随国家政策的倾向和社会舆论的偏好，中国公立医院的改革几经沉浮。盖因社会尚未对医疗卫生行业的性质达成共识，对“产业性”还是“公益性”的定位争论不休。

　　2009年新一轮医改启动之后，社会对此仍聚讼纷纭。比如，对中国医疗卫生领域暴露的种种问题，“政府主导”派认为是“市场化”之过，“市场主导”派则坚称“市场”从未真正获得机会，恰恰是“市场化”不够所致。

　　业内人士指出，这直接导致公立医院改革在新医改的5项重点工作中起跑最迟，且因方向不明而各行其是。

　　2010年2月3日，国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，公立医院改革的发令枪终于鸣响。

　　此后的重要动作包括颁布《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》等文件，提出以县医院为突破口进行公立医院改革等。而就缓解“看病难、看病贵”的问题，有关部门拿出了预约挂号、优化服务流程、建立分级医疗制度、按病种付费等多项办法。

　　一些医卫界全国政协委员认为，“这些文件都对，但又都没用”，公立医院怎么改革还是没有具体思路，“不知道我这个院长能做些什么”。

　　全国政协委员、北京大学口腔医学院副院长林野告诉本刊记者，目前公立医院改革的一些措施，如优质护理服务、预约诊疗、无假日门诊等，医院都在做，但这似乎只是在加强医院管理，并未触及根本。

　　更重要的是，不少医卫界全国政协委员对集纳了全国最优质医疗资源的公立大医院，在此番改革中几乎呈“作壁上观”的状态并不满意。

　　全国政协委员、北京大学口腔医学院原院长俞光岩对本刊记者说：“大家都说今年是公立医院改革的关键年，但我感觉如果按照目前的思路，很多公立大医院还可以再睡两三年觉，没我们什么事。”

　　来自16个公立医院改革试点城市的信息也暴露信心不足的问题。广东省卫生厅副厅长廖新波去年在博客上发表《公立医院改革步履艰难》的文章：“我估计，余下的20个月要完成试点的任务恐怕很难很难，几乎难以完成！我认为，投入是一个问题，方向不明更是妨碍公立医院改革进程的原因。”

　　廖新波还表示：“如果方向相反，只能越走越远。如果方向不明，就如同百米冲刺，发令枪响，运动员朝着各自的目标方向跑，结果是弥散在运动场中。”

　　有关部门则迫切期待公立医院改革尽快取得突破。3月7日，国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排》(下称《工作安排》)，旨在“加快公立医院改革步伐”。

　　卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人向媒体表示，“以国务院办公厅的名义部署公立医院改革试点工作，在改革开放30余年来尚属首次。”

　　《工作安排》明确将改革节奏调整为“点面结合”、“边试边推”。而有业内人士指出，从最初的“三年试点摸经验”到“一年试点，一年推开”，再到“加快推进”，公立医院改革已经两次提速。

　　面对第三次提速的推力，这个“不代表卫生部党组意见”的顶层设计构想能否驱散当前公立医院改革的迷雾？公立医院改革能否经由这个设计完成各项“规定动作”？公众又能否从这个顶层设计分享到渴盼良久的新医改甘露？

　　“‘包养’医院肯定不行”

　　这个顶层设计的构思，与目前强调公立医院的公益性，特别是政府足量投入以确保公益性的观点并不吻合，后者认为，只有政府结结实实地把医院办起来，才能让老百姓病有所医，才算尽到政府责任。

　　黄洁夫提到，目前社会对公益性的认识存在3个误区：

　　误区一：现在的公立医院没有公益性。在黄洁夫看来，无论世界上哪一家医院，从职业特征上就界定了其是公益性的，“这没什么好讲的，医院就是公益性的，无所谓回归公益性。”

　　误区二：公益性就是全福利性，即免费获得医疗服务。黄洁夫表示，政府的责任是把医疗卫生作为公共产品提供给广大人民群众，从来没有说医疗卫生事业是社会福利。医疗卫生服务应该是带有部分福利性质的公共产品，之所以是“部分”，在于要对穷人等进行救助，但对大多数人来讲则是要出钱的，有钱人还要多出钱，“这样才能使每个人都能够看病治病，才能保证尊严和公正。”

　　误区三：医疗服务市场不赚钱的才是公益性的。黄洁夫说，公立医院进药要钱，买设备要钱，它离不开市场。“我们很怕讲市场，但既然我们是社会主义市场经济体系，那就应该用市场的机制和手段去培育医疗市场。政府则要靠制度设计和监管的双管齐下实现公平和效益的统一。”

　　“有人问我公立医院改革是不是国家要把医院包起来、养起来，我想不要问这个问题了，政府肯定包不起来。‘包养’医院肯定不行，也不是医院发展的诉求。”

　　黄洁夫解释说，目前美国人均医疗卫生费用是7600美元，而中国跟美国的用药水平大体一致，这意味着即便政府想包也包不起来，国家什么都不干也包不起来。

　　中国曾在计划经济时期推行过一系列带有福利倾向的卫生政策，具体到公立医院，政府即采取包工资，包经费、建设费等做法，以维护医疗卫生事业的“福利性”。

　　“如果走收支两条线、包起来那条路，肯定要走回到上世纪60年代，我是那个年代做医生过来的，那个时候吃大锅饭，看一个病人、看一百个病人都是拿一样的钱，任何医院都不愿多收病人，因为收病人越少医院就越节省，如果政府把医院重新包起来，那就回到老路上去了，将是巨大的倒退。”全国政协委员、成都军区总医院田伏洲教授对本刊记者评论说。

　　中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏在接受媒体采访时直言：“通过增加财政来养公立医院，实现公立医院的公益性，这完全是个神话。”

　　朱恒鹏分析说，一个医院若要长期持续经营下去，收入必须弥补成本，并且能够支付有吸引力的、好的医务人员的收入，这样的收入如果不是来自患者和医保的支付，那就只能长期依靠财政补贴。“如果医院的收入全部来自于患者，它就必须让患者满意才能挣到钱；若其收入相当一部分来自于财政，它的主要任务将是让行政主管部门和领导满意，患者是否满意不是其首要考量因素。两者孰优孰劣显而易见。”

　　让公立医院动起来

　　这个顶层设计构想如得以实施，将冲击公立医院现有利益格局，迫使公立医院动起来，甚至是自我转型。

　　黄洁夫表示，公立医院的弊病就是带有垄断性质、缺乏竞争，缺少进一步改革的动力。为此，他提出一个类似教育部“211”工程的建议，即遴选3000家左右的各级公立医院，由政府“包”下来，其他医院则松绑、放开，允许社会资本参与。

　　本刊记者获悉，目前中国共有2万多所医院，其中公立医院1.5万多家。在这些公立医院中，政府投入约为医院收入的7%～15%，剩下的运营费用都要靠医院去挣。“如果一直这样下去，这个结就还是解不开。”黄洁夫说。

　　按照黄洁夫的想法，“2、1、1”分别代表2000所左右的县级水平的医院、1000所左右的省市级医院和100所左右的国家级医院，这个评定应该公开、透明，让人民群众，特别是医务人员广泛参与，而不是由官方来评定是否入选。“为了创建这3000来家‘211’医院，各级医院都会动起来，医院就会拿出让人民群众满意的措施来。”

　　比如，县级医院包括县中医院、县人民医院等，数量很多，如果是一个好的评定机制，那就可以调动县级医院的积极性。而这2000家县级医院应该能够覆盖70%的农民，为其提供基本医疗服务，同时，地方财政也能够支持得起。

　　再如，挑选100所左右的国家级重点医院，这些医院代表国家的医疗水平，也能够提供一些特殊服务，如外交需要等。“当前公立医院几乎垄断全部医疗资源，越大的医院垄断的资源就越多，排的队也越长，它们缺乏竞争，没有进一步改革的动力。但在一个好的评定机制下，它也必须有所动作。”

　　黄洁夫说：“‘211’只是一个大概的数字，但这不是随便想出来的，而是我和卫生部负责医改的马晓伟副部长几经探讨、根据政府财力测算出来的。”

　　针对这个“211”医院的设想，全国政协委员、首都医科大学宣武医院教授凌锋表示，“这是一个很大胆的想法，也是三年攻坚的一个重要突破口。”

　　而对目前16个公立医院改革试点城市的前景，有全国政协委员认为：“我已经能够预料到不会有太多的结果，因为设计上就没有太多的结果，也就是皮皮毛毛。”

　　“要真正给民营医院松绑”

　　这个“大胆的”、“有操作性的”顶层设计，还将面临社会对民资办医的“警惕”——除3000多家“211”以外的医院都将进入市场，这个安排很可能招致抵触。

　　此前有评论指出，即便是对国企垄断抱怨不断的社会公众，亦有相当多人将民资办医视若洪水猛兽，在他们的心目中，“公立”、“国有”等字眼似乎占据了道德的制高点，而凡是民营医院，就是要营利的；凡是要营利的，就是打算昧着良心赚钱的。

　　一位全国政协委员提出：“民营医院建起来后，它首先就会开始搞赢利。”

　　该委员举例说，他们医院一位B超医生退休后跑到民营医院，去了一个星期，B超医生就被院长叫到办公室，院长说怎么搞的，前列腺都是正常？那不行啊，那大家吃啥？今后必须保证前列腺有40%的肥大。于是，B超医生的片子就开始从前列腺正常变成轻度肥大等，这样的片子送到医师那里，医师就有了开药的理由。

　　黄洁夫说，民营医院的一小部分确实是靠虚假广告骗钱，但在这个现象的背后，是民营医院没有相应政策支持、发展受到限制。“你要相信大多数的民营医院是好的。在我去过的民营医院，我看到大多数的收费都比公立医院低，浙江甚至还有专门收治精神病人的民营医院，而精神疾病属于公共卫生范畴，我挺感动。”

　　黄洁夫表示，不能只是在口头上讲一讲鼓励、支持民营医院，而要真正给民营医院松绑，以办好民营医院。如此一来，才“不至于我们一谈到民营医院，就联想到虚假广告，就很害怕”。

　　黄洁夫说，台湾的经验证明，民营医院的发展大有必要。据他介绍，台湾在实行全民健保之前，80%是公立医院，在1995年实行全民健保后，情况调转过来，公立医院不到20%，而且它的民营医院竞争力很强，比如长庚医院的医疗水平就超过了政府举办的台大医院。

　　黄洁夫表示，可以通过资产置换进行区域性的结构调整，参照国企改革的经验教训，鼓励、吸引社会资金和外资参与医疗事业的发展，扩大优质医疗资源的供给。“在保证国有资产不流失并且不断增值的基础上，迅速将医疗卫生事业的蛋糕做大，这样才能使所有医院在保证社会效益的同时，也保证其经济效益。”

　　谈到保证医院经济效益的理由，黄洁夫说：“没有一个赢利手段，没有一个激励机制，没有一个随着医疗卫生事业发展、医务人员待遇收入越来越高的基础，谈医疗卫生事业的发展就是空话。”

　　黄洁夫强调，有关政策应保证民间资本在进入后能分到蛋糕，这样才能激活民间资本的积极性，从而解决医改需要大量资金的难题。同时，还要保证“分到的是做大的蛋糕中的一份，而不是原来的一份”。

　　无疑，在这个顶层设计里，公立医院的产权改革将是一个难以绕开的话题，而社会对医院产权改革的记忆并不美好。比如，在医院产权改革沸腾的2003年，不少地方政府在国有资产保值增值等名头下，纷纷“甩包袱”，加入到所谓“国退民进”的拍卖盛宴、改制狂欢中，后大多遭到质疑乃至清算。

　　但一些研究者认为，新一轮医改对基本医疗保障、对基层医疗机构等的大举投入，为重提医院产权改革奠定了基础，因为收支两条线的计划经济式管理是条死胡同，产权改革方案却有希望闯出一片天，从而完善医院运营机制和管理水平。

　　北京大学光华管理学院卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩去年接受本刊记者专访时表示：“国有资产会不会流失，本质上是转制中的资产评估和监管执行力度层面的技术问题，不是所有制本身的问题。这种担忧可以理解，但不是无法规避或减小。事实上，观察各地的医院改制，大多情况是，改制后的国有资产不仅保值增值，而且幅度大大超过预期，宿迁医院改制、昆明医院改制等都是如此。”

　　种种迹象表明，深化医药卫生体制改革已是势在必行，作为此项改革最大的难点之一——公立医院改革无从回避。这意味着，目前这种“下面等上面政策、上面等下面经验”的彷徨状态需要尽快结束。

　　而在这样一个大国崛起、财政增收的年代，打破医疗行业的行政垄断、提高社会公众的医保水平，已经如箭在弦。

　　从这个意义上讲，这份锐利的顶层设计构想，其考验的，不光是相关人士的改革智慧，更考量着他们的改革意愿。□