药价扭曲幕后推手
监管“缝隙”和监管不力，以及机制不完善，给了企业多种回旋空间，“变脸药”、“特权药”不断出现
《望东方周刊》记者刘武 | 北京报道
“每天都在郁闷中生存。”3月份的“两会”医药界代表委员座谈会上，谈起药品招标采购，全国人大代表、神威药业董事长李振江的愤懑之情，与上一年几无二致。
各省药品招标过程中“唯低价是取”，导致企业恶性竞争，“大企业丝毫不敢越雷池一步，倒是小企业以低于成本价中标。”李振江说，他“压力很大”。
对此愤懑的全国人大代表还有孙耀志、李大鹏、徐镜人⋯⋯以及四川科伦药业董事长刘革新等全国政协委员。李大鹏说：“做药就像做‘白面’一样既要小心，又很吃力。”
反观医疗界，尽管这些年舆论将“看病贵”的根源指向“以药养医的机制”，但医疗界却似乎异常委屈，且愤愤不平。
事实上，涉及药品的多个环节都发现过价格违法行为。
国家发改委价格监督检查司2月23日发布的《2010年价格监督检查情况统计分析》显示，在2010年查处的价格违法案件里，医药价格违法案件居首位，占比超3成。
那么，究竟谁才是药价扭曲背后的推手？
是厂家、中间环节，还是“以药养医”
3月15日，国家发改委、监察部等6部门联合发布《关于开展全国医药卫生服务价格大检查的通知》。对药价实实在在的大检查，必将深入触及背后纷繁复杂的利益纠葛。
对于药品的利益分成，曾广为流传着一个比例：按照占批发价的比例，一般药品的出厂价占20%、国家税收占13%、挂靠医药公司的配送费占5%～8%、代理经销商利润占10%～20%、医药代表利润占10%～20%、医院顺延加价15%。
一些媒体试图根据上述比例解读药品利益纠结的源头，后来却被众多企业代表和学者批评为解读肤浅偏颇。
中国医药企业管理协会会长于明德对《望东方周刊》说：“生产企业很委屈。2010年，国内制药企业的含税利润只有10.5%，而跨国制药企业息税后利润在25%～30%。”从这条利益链上看，药品生产企业获益并不丰厚。
一些观点则将药价虚高的根源归结为“过多的中间环节”。
但早在2006年前后，作为主要中间环节的医药商业企业就开始疾呼进入“微利时代”，行业平均利润率不足1%，这个充分市场化的领域不存在暴利。
至今，本刊记者还能在一些研讨会上听到熟悉的质问：“让监管部门一味地压缩中间环节试试，看最终受伤害的是谁？”
那么，药价虚高扭曲的症结究竟在哪里？“药价虚高”的矛头不断略有变换，但有一个矛头一直没变——“以药养医”的机制。
大致的逻辑是：由于医患双方的信息不对称，患者与医生形成了主体和代理人的关系，由于高价药加成后获利空间大，激发医疗机构对高价药的偏爱，药品生产经营企业也乐于迎合，于是价格越高的药品在医院越好卖。药品采购和销售上的双向垄断，使得医疗机构的用药行为左右了药品市场的发展。
矛头也指向了“拿回扣的医务人员”。有人爆料医生的回扣占零售价的20%～40%。多年来媒体曝光的医生拿回扣案例一次又一次让人大跌眼镜。
“以药养医”只是看得见的“祸首”
按照业内常用的说法，医疗机构垄断了药品销售80%左右的市场。城市大医院平均至少45%的收入来自于销售药品，社区和农村基层医疗机构的这个比例更高。
全国政协委员刘凤2009年曾调查了全国范围内的125家乡镇卫生院，发现“药品收入占整个卫生院收入的70%到80%”。
那么，降低药价虚高是不是就应以推进公立医院补偿机制改革作为主要着力点呢？
国家发改委价格司医药处处长宋大才对《望东方周刊》说：“药价问题不单纯是普通的价格问题，而是体制机制中的各种矛盾的集中体现。如果体制机制顺了，目前药价存在的问题自然就能够得到解决。如果不能解决以药养医的问题，患者用药费用还是会通过其他的方式涨起来。”
一些全国两会的代表委员也是这样想的。比如今年两会期间，就有“N次下调药价，不如一次医药分家”的观点出现。
于是，公众对每一次出台的公立医院改革政策都报以期待，欢呼雀跃。
医疗机构始终保留不同意见：药价太低我们敢用吗？价格不是医院定的。此外，药品采购是政府主导，药品加成15%是政策规定的，政府给医院的拨款只占医院年开支的7%。
很难从医疗机构管理者发言中听到“以药养医”，他们充其量认同的说法是“以药补医”。
究竟谁才是药价发“虚”真正幕后推手？
监管的缝隙
有人也将矛头指向政府管制，因为一些部门不仅监管不力，同时部门间存在监管“缝隙”。
这些监管“缝隙”和监管不力，以及机制不完善，给了企业多种回旋空间，“变脸药”、“特权药”不断出现。
比如，按照我国目前的药品定价机制，除了要考虑企业成本和利润外，还存在着对各方面的认定，这些认定派生出专利药、原研药、仿制药、首仿药⋯⋯这些认定来自于政府不同部门，但是都会与价格挂钩。
有关医改的争论中，药价管制一直是焦点之一。药价究竟是要听政府的，还是要听市场的？政府降价究竟有没有用？
很多人以美国对药价管制较宽松为据，但也有专家指出美国有一套较为严密的机制约束着药价扭曲，比如医保付费的约束。
宋大才对本刊记者说，“对药价实行必要的监管是各国政府普遍采取的一项措施，也是一项长期的系统工程。未来还将按照既定工作计划分期分批调整政府定价范围内的药价。”
在国内，并不缺少支持政府管制医药价格从而控制医疗支出的事例，但是企业界和绝大多数企业界人士反对干预：控制医药价格上涨并不等同于控制医药支出上涨，非管制药品的价格或者其他医疗服务成本上升可能抵消政策干预的作用。
管制效果之问
大部分经济学家的研究结论也不主张政府对药价进行干预。
比如，北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩等人2008年的一项研究结论认为：政府干预政策的确降低了价格，但医生会通过调整药品使用结构来应对价格管制，大大削弱政策干预的影响。
清华大学经济管理学院助理教授吴斌珍等人，曾经对1997年～2008年政府药品降价政策的效果进行定量评估，也认为“政府的药品干预措施并没有很好地实现政策实施的初衷”，反而“带来了包括刺激进口高价药等新的行为扭曲”。
吴斌珍对《望东方周刊》说：“研究表明，政府直接的降价政策仅仅在不超过5个月时间内小幅控制药价；降价政策对消费者的医疗支出影响非常有限，药品零售价格指数和医疗用品消费价格指数最大的单月降低幅度分别只有0.46 和0.27个百分点。”
但是吴斌珍倾向于政府目前对药价进行管制“至少一定阶段政府还是应该对药价进行规制” 。
目前，我国政府对药价管理总的原则是宏观调控与市场调节相结合。政府定价药品虽然数目少但一般用量大。官方数据显示，实行政府定价和政府指导价药品占22%左右。
