■ 庭审现场 ■

　　江西省赣州市陈女士连续多年购买意外伤害医疗险，可是当她发生宫外孕要求保险公司理赔时，保险公司却称宫外孕不属于意外事故，而是属于一种疾病。“宫外孕的发生又不是我故意造成的，这又不是我的本意。”年将四十的陈女士又气又恼，最后选择诉诸法律。法院最终认定宫外孕属疾病，驳回了陈女士的诉讼请求。

　　对此，法律界人士提醒，投保意外险要注意“意外”和日常生活的“意外”有所不同，投保人在选择意外险时，应当注意保险合同中对意外的特别约定。

　　宫外孕是否属意外伤害解读不同

　　江南 傅一波 吴璇/文

　　保险公司拒绝赔偿

　　2010年2月22日，是农历正月初九，大多数人还沉浸在春节的欢乐气氛之中，可此时此刻，家住赣州市区的陈娟(化名)却躺在病床上。

　　当天，陈娟突然腹部疼痛，家人立即将她送往赣州市人民医院就诊。

　　经诊断，医生告诉陈娟，是宫外孕，即意外妊娠，须立即住院，接受手术治疗。

　　有关医学专家表示，宫外孕十分常见，占到怀孕妇女的3%至5%。这种情况很危险，如果不注意及早发现症状并处理，有可能危及到宫外孕妇女的生命。

　　10天后，陈娟康复出院，共花去医疗费1.2万余元。

　　出院后，陈娟想到，自己从2003年6月26日开始，就向中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司(以下简称“平安保险”)投保“康乃馨”终身女性重大疾病保险1份，并附加住院医疗保险、附加2万元、意外伤害医疗保险5000元、非典定期1份。在该合同期满后，她一直续保。

　　于是，陈娟拿着住院发票到保险公司理赔。不久，平安保险按“附加住院医疗保险”支付理赔金3640元，另外8500余元则以不在“意外伤害医疗保险5000元”内，拒绝理赔。

　　该公司工作人员告知陈娟拒赔的理由是，宫外孕不属于意外伤害事故，而是一种疾病。

　　“宫外孕的发生又不是我故意造成的，这又不是我的本意。”年将四十的陈娟又气又恼，她对工作人员的这种解释不满。宫外孕的发生，对于自己以及家人来说，也是很突然的。

　　“那为什么投保时不在合同中进行责任免除或如实告知……”陈娟据理力争，但上述工作人员只是表示同情，却无法提供赔偿。

　　想到自己这么多年来一直坚持买意外伤害医疗保险，在理赔时却被保险公司将责任推得一干二净时，陈女士决定诉诸法律。

　　2010年12月15日，陈娟将平安保险告上法庭，要求法庭判令被告向她支付宫外孕意外伤害医疗保险金5000元。

　　此案受理后，在当地引起不小反响。有市民说，对“怀孕”人们一般的理解是一种生理性的妊娠过程，甚至可以理解为是人所能控制的行为，也就是说，人为的因素较多。但是宫外孕却不然，它是一种病理性的妊娠过程，这种结果往往是人们所不能预料和控制的，并且其发展后果对人的生命健康会带来较大的危害，应属于意外伤害事故。

　　也有市民不认同此种说法，他们认为这和每个人的身体有一定关系，属于一种疾病。此外，也有一些人表示难以判断。

　　法院一审驳回诉求

　　法庭上，陈娟从医学等多方面举证宫外孕具有意外事故及内在疾病的双重属性。

　　陈娟认为，保险合同中约定的意外伤害定义：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。如没有“受精”这个外来因素作用的过程，世界上就不存在女人怀孕或宫外孕。

　　“因此，虽然宫外孕与人的身体机能、身体素质、身体炎症有关，但是与‘受精’这个外在因素不可分割，是‘受精’这个外在因素与人的身体机能、身体素质、身体炎症等内在因素共同作用的结果，具有意外事故及内在疾病的双重属性。”

　　对此，平安保险则反驳，医学书籍对宫外孕的概述，表明宫外孕是一种妇科危险疾病，又称“异位妊娠”。结合陈娟出院记录中的医生诊疗经过记载，可以得知正是由于陈娟身体内部生理出现故障，从而导致陈娟罹患了宫外孕这种疾病。

　　根据医学定义，妊娠分为正常妊娠(怀孕)和异位妊娠(宫外孕)，因为宫外孕属疾病范畴，所以平安保险只对陈娟因宫外孕住院医疗给付了保险金3640元。

　　平安保险反驳的第二个理由是，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“陈娟罹患的宫外孕是一种疾病不符合意外伤害要素。”

　　江西省赣州市章贡区人民法院经审理认为：宫外孕是一种病理产科现象，是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，属于异位妊娠。在本案中，陈娟在正常的性生活中，因为自身患有妇科炎症使输卵管内膜粘连，最终导致宫外孕。陈娟是否怀孕或宫外孕都是可以由其个人主观原因发生的，非外来的，也是可以控制的风险。宫外孕属于生理疾病范围的情形，不是保险条款定义的由于外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接原因致使身体受到的伤害。据此，法院于2011年3月1日作出一审判决：驳回陈娟的诉讼请求。

　　宫外孕赔付各不同

　　笔者了解到，不少女性因盲目听从一些保险公司业务员的介绍，而不注意仔细查看保险合同，在怀孕前会购买意外伤害医疗保险。那么，宫外孕是否可以得到理赔呢？

　　媒体曾经报道过两起宫外孕理赔结果却大不相同的案例。上海的孙小姐与某寿险公司签订了一份保险合同，并附加住院医疗和医疗生活津贴保险，该保险条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围。此后一年，孙小姐经医生诊断为宫外孕，被保险公司拒赔。孙小姐将保险公司告上法庭。法院认为，孙小姐的宫外孕是异常妊娠，从属于怀孕概念之内，既然合同中把怀孕约定为免责范围，宫外孕就不属于保险理赔之内，故法院对孙小姐诉讼请求不予支持。

　　天津的王女士正好相反。王女士在另一家保险公司投保了一款医疗保险，免责条款载明为怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕和绝育手术。2005年，王女士被诊断为宫外孕、卵巢妊娠，理赔时被告知拒赔。后诉至法院，法院经审理认为，保险公司免除条款中未载明关于宫外孕和卵巢妊娠的情况，因此判定保险公司给付王女士理赔金。

　　从以上两个案例可以看出，同是宫外孕，理赔结果却大相径庭。

　　专家建议女性在投保意外伤害医疗保险时，要看清楚免责条款是否明确列举了宫外孕，因为目前市面上的健康医疗险产品对宫外孕的赔付是不同的。

　　江西法报律师事务所律师肖文军称，此案提醒投保人在投保时，要特别注意保险合同的“意外”条款是在保险合同中约定的，具有特定含义的，投保人在选择意外险时，应当注意保险合同中对意外的特别约定。

　　意外伤害医疗险

　　“意外”范围有限

　　意外伤害医疗保险，对于被保险人伤害究竟是否为“意外伤害”的认定，是保险人应否给付理赔金的关键。那么，意外伤害医疗保险中到底怎样才算“意外”呢？

　　对此，南昌市金阳光法律服务中心副主任宗月英称，目前各保险公司普遍认可的说法是：意外伤害医疗保险是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，以上四要素对构成意外伤害缺一不可，且需同时满足。

　　宗月英说，所谓外来的，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致；而突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害，伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系，如天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡是突发的，瞬间完成的。

　　所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外。

　　所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或疾病引起的。

　　肖文军律师告诉笔者，意外伤害医疗保险中的“意外”，与日常生活中所指的意外是有区别的。意外伤害医疗保险中的“意外”一般是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的，而使身体受到伤害的客观事件。这个定义具有一定的客观性，而人们平时认为的意外，就带有很强的主观性。

　　“日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被称为意外。”但是在保险赔付过程中，保险公司会严格界定引起伤害事故的原因，看它是否属于意外伤害保险中的“意外”。根据保险中“意外”的定义，保险公司一般认为，发现疾病引起的身故伤残或者医疗费用，并不在理赔范围，因为疾病是来自被保险人身体内部的异变，并不符合“外来的”这一标准。E