主任医师“下沉”社区之后

　　作为慢性病防控的第一道也是最重要的防线，社区医疗机构倘若无法吸引高水平、高资质的医生，慢性病的汹汹来势如何抵挡？

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　得知自己的挂号费从9元降到了0.5元，主任医师尹朝霞却笑容满面：“这社区医院我是来对了。”

　　尹朝霞现在是北京市西城区月坛社区卫生服务中心的全科医师。

　　2010年12月之前，这位1990年首都医科大学的毕业生，已经在首都医科大学附属复兴医院(下称复兴医院)工作了20年，是该院心内科小有名气的专科医生。

　　那之后，她从三级医院“下沉”到社区医院，从专科医生“变身”全科医生——尹朝霞的选择，与2009年启动的新一轮医改精神十分贴合，可谓扭转卫生资源倒置的一个生动注脚。

　　然而，这一选择并不太被周围人理解。“很多人都问我，你一个医学博士、主任医师，到社区医院干什么呀？我的博士生导师差点跟我急了。”尹朝霞说。

　　她的故事发生在近两年轰轰烈烈强调社区卫生的背景下，耐人寻味——作为慢性病防控的第一道也是最重要的防线，社区医疗机构倘若总是无法吸引高水平、高资质的医生，慢性病的汹汹来势当如何抵挡？

　　“下沉”社区

　　毅然“下沉”到被认为是“低档次”的社区医院，尹朝霞说她只是因着一个朴素的想法——把慢性病管好。

　　她说，目前而言，心血管专业主要是两大块业务，一块是介入，就是支架，现在各个医院都在靠介入手术创收；再一块就是慢性病，比如高血压、心衰等的治疗。

　　“我个人不太喜欢也不太愿意搞支架。说实在的，我看了无数放了支架的患者会再次去做介入手术，他们反反复复住院。我觉得大夫当到这个份上，简直就成了放支架的工具，我觉得这不是我所追求的医生的价值。”

　　尹朝霞还有一个感受——支架太贵了。“即便现在支架降价了，但还得1万多元，再加上住院费、术后护理等，是一笔巨大的花费，而且手术之后，病人和家属势必产生精神压力，我觉得这对病人的长远利益也不利。”

　　有了这些想法，加上在给社区医生的培训中了解到一些社区医生的工作，尹朝霞萌生一个念头：如果把疾病的危险因素控制住了，那这个人是不是就不会得心梗、就不用去做介入手术了？或者，在这个人接受了介入手术后，通过积极帮助他控制危险因素，那他会不会也不需要再去做介入手术了？

　　反复权衡后，2010年12月，尹朝霞把所有的关系从复兴医院转到月坛社区卫生服务中心，正式成为一名全科医生。“我到了社区才体会出来，同样是慢性病，专科医生和全科医生的工作完全不一样。”

　　尹朝霞以高血压患者为例说，一般而言，专科医生第一想到的就是给他用什么药、做什么检查，一种药不行就两种，两种不行三种，总之要把他的血压降下来；而对一个社区医生来说，第一想到的不是给患者加药、换药，而是看他吃的咸不咸，运动不运动等。“降压药自然也是要用的，但社区医生还会花大量的时间告诉他怎样综合防治高血压，提醒他注意锻炼，饮食限盐，甚至是通过制定非常具体的运动、膳食方案帮助他把血压降下来，绝不是上来就考虑加药、换药。”

　　尹朝霞觉得，全科医生关注生活方式的理念，与她自己的想法不谋而合。“我的同事都说我跟社区的理念特别合拍，融入得特别快，我自己也觉得得心应手。”

　　创造健康

　　尹朝霞说，全科医生关注生活方式、对慢性病全程管理的理念，使她亲身体验到社区在慢性病防控中的巨大优势。“我觉得，我的价值在这里真正得到了实现，这是我最看重的。”

　　她有一个认识了4年的病人同时患有冠心病、高血压和糖尿病。尹朝霞还在复兴医院时，这位病人通常会找她看冠心病和高血压，在内分泌医生那里看糖尿病。“我把她的高血压和冠心病管得很好，但她的血糖总是控制不好，吃着3种降糖药，同时还打着胰岛素，但血糖一会儿低了，一会儿高了，始终不是很稳定。坦率地说，我真是很头痛，我想，专科医生都稳定不住她的血糖，我能有什么办法，所以我根本不碰她的血糖。”

　　转到月坛社区卫生服务中心后，尹朝霞有时会跟着返聘的北京同仁医院的朱良祥教授出门诊。“我想起这个病人，就给她打电话，让她来看朱教授的门诊。”

　　这个门诊让尹朝霞大开眼界。“当时患者的表现是血糖偏高，常规而言，这需要加大胰岛素用量，但朱教授不加反减，让患者把胰岛素早晚各减两个单位。然后，用20来分钟的时间专门跟患者讲该如何去吃三顿饭。朱教授说了一句话让我印象特别深，他说很多人一说糖尿病，就觉得这不能吃，那不能吃，其实这是错误的，糖尿病什么都能吃，就看你如何去吃。”

　　3个月来，该患者的血糖一直非常稳定，而且胰岛素的用量还在减少，现在已经每天早晚各减了4个单位。“这个困扰了我4年的问题，朱教授就通过干预生活方式给解决了，且不说胰岛素比较贵，就说这血糖忽高忽低的，病人就很痛苦。现在患者可高兴了，有时还跟我讲现在敢吃桃了，只要1/3、1/3地吃桃，血糖不会有问题。”

　　这让尹朝霞反思她之前专科医生的工作。“我在复兴医院出专家门诊的时候，病人的回头率其实特别高。但就像这个患者的情况，我会跟她讲要去内分泌科把血糖好好控制住，但我自己不会帮助她去控制血糖，因为终归会觉得糖尿病方面的情况离我比较远，虽然我也知道血糖如果低了，会对她的冠心病不利，而冠心病是我的职责所在。我想，专科医生各管一段无可厚非，但人毕竟是一个整体，如果能有高水平的全科医生，对患者进行全程的综合性管理，那不是更符合患者的利益吗？”

　　尹朝霞由此想到，目前心衰的发病率比较高，病人如果忘记吃药，或是因天气变冷而感冒等，都可能诱发心衰，而大医院往往不愿意收心衰病人，因为心衰没有特效药，也没什么好办法，常常就是观察输液，这样一住二十多天，医院收入不高还会占床。“我在复兴医院遇到心衰患者，基本也就是告诉他哪个药必须吃，千万注意别腿肿、别感冒之类。这些心衰病人社区医生完全能够管好，而且假如真是管理好了，那病人可能三四年都不用住院，医疗费用自然大大降低。”

　　尹朝霞由此认为，慢性病管理绝对要在社区。“别的不说，假如高血压等患者都能集中在社区医疗机构看病，患者自然不用起早贪黑去大医院排队了，这样患者一分流，大医院的专科医生也能在疑难杂症上集中精力，也就不用那么累。你想，倘若我们片区的高血压患者次次都要跑安贞医院去排队看病，那不是浪费安贞医院的专家资源吗？”

　　据月坛社区卫生服务中心主任杜雪平介绍，该中心创建初期全年门诊量1700多人次，现在一天的门诊量就达到1000多人次，全年约20万人次。中心门诊人次上来后，复兴医院的门诊量再也没有上去，但通过双向转诊，复兴医院也得到益处。

　　针对当前社区医院和大医院之间的双向转诊困难，特别是有些大医院害怕社区医院抢患者，不肯下转病人的情况，尹朝霞说，其实全科医生和专科医生的工作性质大不相同，所以社区医院和大医院之间谁也不会抢谁，即便社区医院想抢也抢不了大医院的患者，那么，双向转诊就只是让资源更合理地分配。

　　人才瓶颈

　　在尹朝霞看来，社区医院能否管理好慢性病，恰恰又取决于全科医生的水平。“说到底，老百姓愿不愿意来社区医院，那还是要看社区医生的水平到底行不行，能不能把病给看好。老百姓其实也知道这个道理。你看，现在有点感冒大家还是会到社区来看，因为社区治得好感冒，而且花费少又省事。”

　　尹朝霞以她自己为例说，她虽然对心内科等疾病非常自信，但对皮疹就不在行，如果有皮疹患者找到她，哪怕只是很简单的药就能治疗，但她不会，她可能就都给转到大医院去了。

　　不过，在大多数时间，尹朝霞说她还是很有成就感。

　　她记得刚调到月坛社区卫生服务中心的时候，中心安排她先去一站当站长。老站长带着她熟悉一站附近的小区时，不少患者都认出了她，跟她打招呼。

　　有一天，一个高血压患者做午饭时突然感觉头晕难受，她想起尹朝霞现在在一站上班，就没去平时常去的复兴医院，而是到一站找到了尹朝霞。

　　“我知道这个病人有高血压，第一反应就是给她量血压，结果特别低，高压70，低压40，我看了下她最近的用药情况，发现有个专科大夫在她血压高的时候给她开了四五种降压药，根据多年的行医经验，我立刻判断她是过量服用降压药引起了低血压。”

　　尹朝霞告诉患者，现在有两个办法，一是回家平躺，有条件就吸点氧，二是输点液，把血压提一提。患者选择回家。下午四点多，患者给尹朝霞打电话说血压已经升高，头晕的症状也消失了。

　　“这之后我就想，我以前在复兴医院看门诊的时候，一般一个病人每周来看一次，那么他中间有什么问题我就观察不到。换言之，专科医生对患者不那么熟悉，自然对病情的进展不甚清晰，那么在治疗上，可能就偏于保守。”

　　尹朝霞说，在这个事情中，如果不是患者对她比较了解，患者很可能就会去看大医院的急诊，而急诊科的医生对患者的情况也不太清楚，一听到是头晕，那很有可能会从头到脚查一遍，比如脑CT、低血糖等各种各样的化验检查恐怕都要做。退一步讲，即便急诊科的大夫判断出了是低血压引起的头晕，他也未必就敢判断是降压药过量引起的低血压。

　　“特别是现在医疗官司这么多，急诊科医生很可能不敢放病人走，让病人留观，那病人就需要付出时间和钱。而我则是因为了解这个患者，并且我对自己的专业判断很有信心，于是，我告诉她有情况随时给我打电话我上门去看以后，我就真的敢放她回家，而且也没让患者花一分钱去做化验检查。”

　　尹朝霞在实践中感到，居民对社区医生的信任度目前还比较差。“有的患者甚至明着跟医生讲他就是想在这里取点药。那潜台词就是，社区医生的水平太低，我也就是把社区医院当做药房。但要是碰到患者信任的医生，那他肯定就信得过这位医生管理他的慢性病，自然也就不会仅仅把社区医院当做一个药房。所以，社区医院会不会沦落为药房，关键还是看全科医生的水平。全科医师必须先强大起来，才能吸引患者来社区。”

　　“挣的是辛苦钱”

　　而社区医院如何吸引高水平、高资质的医生，如何提高全科医生的诊疗能力，还是待解的难题。

　　“作为中心全科的组长，我现在最操心的就是怎么给大家发奖金。”尹朝霞说。

　　据她介绍，她们中心全科组有8位医生、8位护士，医生至少是大学本科，其中还有4个硕士、1个博士，拥有大学本科学历的护士也在一半以上。“但我们组的平均月收入不到4000元钱，这个收入水平目前在月坛社区卫生服务中心还算是中等水平，但到了社会上，这种待遇真的很难吸引人才。”

　　尹朝霞说她经常跟中心全科组的医生护士讲，“咱们挣的是辛苦钱，就跟外面修鞋的一样，累得贼死才能勉强挣点糊口的钱。”

　　尹朝霞计算说，全科医生的挂号费是0.5元，即便全提给医生也没多少钱，而护士打一针也是收0.5元，这0.5元里还不包括棉签、针管、人力，一般而言，4块多的输液、抽血就是组里收入的大头了。

　　在这样的收入水平下，尹朝霞说她现在一周5天，每天都要全天出门诊，周六周日有时还要值班，而且为了方便附近居民，每周还会有一天的门诊要从早上8点上到晚上8点。

　　尹朝霞表示，目前平均一天35~40个的门诊量并不让她觉得辛苦，“帮助病人管理疾病对我来说非常简单，但对一些政府分派的工作我确实有些吃力”。

　　她举例说，现在推行的家庭医生制度，其实是给社区医生定指标，让社区医生跟居民签约，一般一个社区医生要签600~800户居民。“说实在的，让一个大夫管600~800户人，他根本管不过来。别的不说，假如有一半的人每天给大夫打一个电话，那社区大夫就啥也别干了。而且人的精力有限，倘若一个大夫管10个病人，那他大概能把每个病人的情况都记住，但要让他管600~800户，那每个人的情况大夫肯定记不住，又谈何有针对性的管理？”

　　尹朝霞说，社区卫生服务机构的定位是“六位一体”(即预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导)，这应该是一个团队的共同任务，现在的情况是，所有的事情都压到大夫一个人身上，变成“六位一人”了，这样根本不可能干好工作。

　　在尹朝霞的设想里，要想让1个社区医生真正管理好600~800户居民，就必须是真正的团队管理。比如，假设一个大夫管10个护士，一个护士管两三个患者，那么，医生指导护士，护士指导患者或患者家属、护工，那么，这600~800户的管理任务才能真正实现。

　　尹朝霞说，现在其实都是大夫在管，护士的作用根本就没发挥。“社区护士的价值大极了，绝不应该像在大医院里一样，只能做输液打针等工作。护士其实都有医学背景，他们应该能够观察病情、了解病情，给病人以指导。但现在的情况是，很多社区护士做的是护工的工作，平时也就是给患者上门输点液、导个尿，护士的价值还没有被充分利用。”

　　尹朝霞介绍，社区医疗机构挂号费非常便宜，药物也很便宜，特别是全科医生的很多工作，根本就是无偿的，是没有收入的活。“假如你在门诊时跟病人谈15分钟，告诉他怎么吃、怎么运动，这15分钟可以说对医生和医院来讲没有任何收入，但对病人却非常有价值。”

　　尹朝霞还有一个体会——全科医生把慢性病管理得越好，社区医院和医生自己的收入就会越少，“假如管理得不好，比如血糖总是不稳定，那其实医生和医院的收入反而会高，因为这就有理由让患者去做化验检查了。因此，全科医生把慢性病管理好，对医生和医院不利，但对患者和国家有利，等于是要牺牲自己的利益，革自己的命，所以真是特别需要政府支持。”

　　杜雪平表示，现在全科医生在职称晋升时，考试内容是专科医生的内容，全科医生平时用的不考，这就不够合理，加上全科医生很难获评高级职称，这种职业的“天花板”造成人才的后顾之忧，也不利于吸引人才。

　　尹朝霞说，她其实也很看重月坛社区卫生服务中心这片土壤。“很多社区医疗机构的大夫水平确实不行，但人才的成长离不开土壤。月坛社区卫生服务中心的机制能够让全科医生充分施展才能，同时又有很多科研课题，这恐怕是很多社区医疗机构难以复制之处。”

　　“我自己反正是自愿到社区来的”，尹朝霞说，“至于怎么吸引更多的优秀人才到社区，我还真说不太好。”□