扎紧医保基金篱笆

　　挂床住院＋虚传药品，俨然成了一门生意，病人和医院私下分成，形成攻守同盟双双获利，唯独医保基金在“失血”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者杨琳秦亚洲

　　“代开发票！电话：××××”

　　这是《瞭望》新闻周刊记者在天津市某三级甲等医院消防通道墙壁上看到的“小广告”。该医院医生告诉记者，虽然天津市内已实现门诊和住院费用社保统筹划转，但在一些仍需凭住院费和医药费单据报销医保费用的地方，这种虚开、高开发票的“生意”还是蛮有市场的。

　　近期，各地陆续公布了一些医保基金流失、医保骗保案件。在中国医保制度已走过十几年发展历程、不断健全完善的背景下，医保基金的监管环节情况如何？有否漏洞？面对汹涌而来的老龄化浪潮，医保基金的待遇支付能否安然应对？

　　带着这些问题，本刊记者近日走访了郑州市社保稽查大队，这是我国首支多险统一稽查的专门工作机构。自2005年建队以来，查出各类社保待遇违规及冒领金额142.64万元，违规金额全部追回。

　　采访中，基层一线的稽查人员反映，随着社保制度的完善和稽查力度的加强，目前医保基金的流失又出现了新动向。虚传药品、挂床住院、滥检查滥用药等，已成为医保基金流失的主要问题。围绕医保基金这块“肥肉”的“检查与反检查”的猫鼠游戏正持续上演。

　　医患合谋魔道较量

　　2006年夏，上海社保案震惊全国，数十亿元社保基金被挪用。此后，中国对于社保基金安全的神经紧紧绷起，一些涉及社保基金流失的大要案陆续曝出。“从我们基层工作感受而言，破大要案固然很重要，但渗透在社保基金各环节的隐性流失问题更可怕，可以说是深不可测，极易被掩盖，且鲜被提及”，郑州市社保稽查大队副队长付锁良说，“就好像指缝间漏掉的流沙。”

　　“2009年前，医保基金待遇支付中的问题主要是冒卡、串卡、虚假住院和挂床”， 郑州市社保稽查大队待遇稽查二科科长陈启华说，经过社保稽查“魔高一尺道高一丈”的较量，2009年以后医保基金的流失方式更为隐秘，主要表现为虚传药品、挂床住院、滥检查滥用药等。

　　在现实中，挂床与虚开药品已开始结合。稽查人员在办案时发现，一些社区医院和改制后的企业医院，走入社区向一些老年人宣传，拉拢其住院，承诺给予补贴。

　　“这些病人只需要支付住院‘门槛费’，自费部分由医院担负，包一日三餐，住上十天半月还能拿到500元补贴。”陈启华说，“这些老人往往有一些慢性病，有病看病、无病调养，吃完药输完液就可以回家，还能挣钱，何乐而不为？”

　　那么，医院为什么做这赔本的买卖呢？

　　2010年5月，郑州市社保稽查大队在稽查中发现，该市某医院神经内三科利用参保人的医保卡，通过医保系统虚传药品130人次，涉及金额638323.26元。“这家医院的问题特别突出，且容易发现。该医院当年1～4月向社保中心虚传‘血塞通’3000多支，而药品进货单据显示该院相应时段只进了300支。”陈启华说，虚传药品一般做得比较隐秘，如以常用药小量塞入每个病人的药费单据中，极难发现。“这就是医院进社区发动老人住院的奥妙所在”。

　　本刊记者了解到，虚传药品的医院大多有两本账(病历)。一本是真实的，一本是对外应付检查的。“一些医院也会在药费单子上标注外人难以识别的记号，以区别真实用药和虚传药品。”待遇稽查二科副科长乔虹介绍说。

　　“我们去年年初开始发现此类问题，当时通过询问病人用药情况、查看手上针眼儿等方式，还可以查实情况。但现在，病人和医生在住院时已进行了更为细致的沟通，达成了默契。社区医院的病人住得离医院很近，我们检查住院人数时，医院可以在很短时间内电话通知病人赶快回来。医患合谋反检查，大大增加了查证难度”。陈启华说。

　　10月27日上午，本刊记者跟随陈启华等稽查人员前往郑州市一家民营老年病医院检查。去年3月，该院曾出现7个病室男女同病室混住情况，属于挂床住院，涉及金额37774.57元。在住院楼，记者看到约有1/3的病床空着，但床头均插有病历卡。因眼病入院的76岁老人张淑欣了解到稽查大队的来意，对本刊记者说：“就是应该查，不能让他们把钱都卷走了”。

　　此时，一位身穿红衣的老年妇女匆匆赶来，在楼道里高声问：“检查组在哪儿呢？”她说，自己刚回家吃了顿饭，现在回来了。张淑欣问她：“他们给你打电话没有？”红衣老太用力摆着手小声说：“别跟他们说啊。”在稽查大队查房的十分钟内，记者又看到3位老太太陆续回到了病房。

　　付锁良说：“挂床住院＋虚传药品，俨然成了一门生意，病人和医院私下分成，形成攻守同盟双双获利，唯独医保基金在‘失血’。”

　　医保基金的隐性流失

　　中国自1998年开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。进入新世纪，医疗保险制度的覆盖面迅速扩大。至“十一五”期末，新农合已基本覆盖全国农村居民；城镇居民医疗保险制度在全国推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。制度的完善一方面满足了人民群众的医保需求，另一方面也给社保稽查监管提出了挑战。

　　“中国已经进入医保时代。人人都有医保卡，医保基金成了块肥肉。医院、药店受利益驱动，想方设法抢占‘机遇期’”， 郑州市社保稽查大队副队长尹瑞山说，社区医院、企业改制医院缺乏人才、设备优势，其生存很大程度上依赖医保基金。而郑州市尚未实行门诊统筹也给“挂床”提供了土壤。

　　根据稽查人员计算，由于门诊与住院报销比例不同，假设一个病人在门诊看病个人支付500元，在同一家医院用相同时间住院治疗，自己只须花费400元，个人支付降低了10%，还能享受更好的医疗环境和照料。

　　“门诊统筹可以堵上一些制度漏洞。相信该制度实行之后，单纯的‘挂床’将会慢慢失去市场，就如同医保扩面后，冒卡、串卡现象大大减少一样”，陈启华说，“但同时，门诊的稽查对象也会更多，监管难度将更大。”

　　在省属、市属的大医院，医保基金流失体现为滥检查滥用药。“大医院‘霸道’的专业强势，令患者无可奈何。我们稽查时也很难定性。”乔虹说。2011年3月，郑州市社保稽查大队在某省属医院检查时发现，一名患者手术后在无重度感染指征情况下，联合使用高级别抗生素11天，涉及金额869.4元。“抗生素滥用最为典型和普遍，它就像活血化瘀的万金油一样，用在哪里都不为过，对于医院和医生而言很‘安全’。”护士出身的乔虹说。

　　近年来，公众对过度用药问题反映强烈。卫生部门对降低医疗机构营业额“药占比”的要求层层卡紧。“可这又催生了‘大检查’”，乔虹说，一些病人除被要求做血液常规检查外，还要做乙肝、丙肝、艾滋病及多项血液生化检查。

　　2011年4月，郑州市社保稽查大队在对某省属医院检查中发现，一位因阑尾炎切除术后发热待查入院的病人，在彩色多普勒超声常规检查未见异常和明显积液的情况下，又被要求给予下腹部增强CT、肝胆脾CT等检查，属无指征检查，涉及金额1680元。“‘大检查’扩大了医保基金支出的‘分母’，降低了‘药占比’，但医保基金的支出又扩大了很多。”乔虹说。

　　在采访中，基层社保稽查人员反映，医保基金的隐性流失威胁着社保基金的安全完整，威胁社保体系的健康运行，在人口老龄化带来的可预见的医疗支出扩大的背景下，还可能埋下社会稳定隐患。

　　谁来监管怎样稽查

　　作为我国首支按照社保稽核的独立性原则、监督性职能、专业化特点建立的多险统一稽查的专门工作机构，这支稽查队伍同样面临工作中的困惑。

　　“郑州市委市政府对社保基金的监管意识超前，7年来对社保稽查投入大量人财物力，但面对违法行为花招百出、监管内容迅速扩充的现实，社保稽查工作仍极具挑战性。”郑州市社保稽查大队某负责人说。

　　最为突出的就是监管手段的缺乏。郑州市社保稽查大队被郑州市人社局授权拥有行政处罚权，但手段也仅限于限期整改、罚款2万元、取消医保定点机构资格等。“对违法医院、药店而言，因违法成本太低，罚款警戒力度不大。对我们而言，处罚手段不能经常用，否则更没震慑力了”。付锁良说，“而医保定点机构资格是医保经办机构与医院之间的定期协议，我们作为第三方处罚地位尴尬，而且某些大医院根本不怕取消医保定点资格，急着找专家看病的老百姓发现医药费无法报销，还会来向我们投诉施压”。

　　区县级的社保稽查大队，面临的工作难度更大一些。郑州荥阳市社保稽查大队大队长孙红芳说：“在一个县级市，能够影响社保稽查的因素太多了，比如，各种说情、干扰，各种电话、招呼等。”

　　谈及本刊记者曾在天津看到虚开发票的广告时，孙红芳说，这种路边的小广告可以提供从门诊到住院手续、药品清单，再到出院证明、结算单等全套的报销手续。“对此类现象，需要司法部门介入联合执法。比如上海就与司法机关联手，有效打击了医保卡诈骗团伙”。

　　据本刊记者了解，目前我国仍没有全国统一的社保稽查机构设置。郑州等少数几个地方建立了相对独立、多险统一的社保稽查工作机构，一些地方则成立了医保基金专项监管机构，如上海的医保监督检查所、北京的医保稽查队。而更多地方的社会保险稽核工作，仍由人社部门下辖的社保经办机构负责，由于其本身就是稽核对象，因此存在自体监管弊端。

　　“限于机构设置的局限，我们对同级别的医保经办机构监管存在难度。只有在人社局社保监察处到这些经办机构检查时我们也跟着去，才能查出一些问题”，付锁良说。

　　多位受访基层的社保稽查人员也吐露了对于前景的担忧。“《社会保险法》设专章来叙述社保基金监督，说明国家在立法层面对此十分重视。随着社保制度逐步完善，社保基金的监管也应逐渐走强，有机构有规划地推进。但是，在全国还没有统一的社保基金监管的法律法规，没有一个从上至下的监管体制，没有相对独立、专业化并有一定规格的社保稽查专门机构的背景下，面临事业单位改革大势，社保稽查未来的路在哪里呢？”一位资深社保稽查人员提出了这样的疑问。□