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　　看病难吗？四川成都、陕西子长医改调查

　　今年是3年新医改的最后一年，截至目前，中国内地的基本医疗保障制度已覆盖超过12.8亿的人口。2009年确定的医改路线图中，全民医保覆盖，建立国家基本药物制度；健全基层医疗服务体系；促进基本公共卫生服务均等化四项任务基本完成，唯有推进公立医院改革步伐才刚刚迈出。

　　从小县城到中心城市，再到大城市，看病还难吗？还贵否？《小康》杂志前往四川、陕西等地，探寻各地在这五项具体改革中的尝试和探索，在成都我们看到管办分开、取消以药养医、打破行政体制坚冰、尝试社会资本办医、城乡医疗一体化，其探索与改革从各个层面突破基层医药体系的旧体制。在陕西子长县，其首创的县级药品统一采购统一配送制度，公立医院人事制度和分配制度改革，多项财政补偿措施的投入等一系列举措探索出了一条县级公立医院“回归公益”的新路径，陕西正在从延安开始，逐步推广实行子长模式。这些做法有望为下一步医药改革的政策设计提供借鉴。

　　但是医改仍有天花板要破，无论是国务院医改专家咨询委员会委员李玲教授，还是亲历医改的成都市政府市长助理周鸿德、广东省卫生厅副厅长廖新波，都认为医改并未完成。在李玲看来，下一步应该成立一个国家的大部门，建立一个综合性的医疗卫生管理机制。在周鸿德看来，应该认真思考解决公立医院改革发展的动力问题。在廖新波看来，医改只是起了一个步，开了一个头。还有很多理论性的问题没有解决，政策性的瓶颈没有解决。这一点，在成都、子长等地的探索中也都得到了验证。

　　作为一个系统工程，医改未来之路仍然漫长，各地成功的经验与存在的困惑，设计者与亲历者对不同医改探索的反思与剖析，都旨在为下一步更深层次的医药改革提供借鉴。看病要不难，看病要不贵，还需要继续调整顶层设计，还需要继续加大制度保障，还需要更多的探索与实践。

　　成都新医改调查

　　管办分开、取消以药养医、打破行政体制坚冰、尝试社会资本办医、城乡医疗一体化，成都医改的探索与改革从各个层面突破医药卫生的旧体制，尤其是突破不适合医院改革与发展的传统体制，这些做法有望为下一步医院改革的政策设计提供借鉴

　　文｜《小康》记者 孙晓青 成都报道 

　　大屏幕上不断滚动着最新的数据，成都市所有市管公立医院的院长们坐在会场第一排，有的人兴奋不已，有的人且喜且忧，有的人则如坐针毡，这些平素里说一不二的医院“当家人”现在面临着“丑媳妇见公婆”的时刻。

　　这是成都市医院管理局(下简称医管局)的医院运营情况分析会，屏幕上滚动的数据涵盖了所有医院的门急诊量、出院人次、住院手术台次等工作量指标和住院病人例均费用、平均住院日、药占比例等病人负担指标，并按照高低进行排序，每个医院的管理者都清楚地知道自己医院目前的水平处在哪个位置上。

　　这样的“曝晒”大会每个月都要经历一次，排名靠后的院长们每次都觉得脸上火辣辣的，他们不仅要接受晒指标、晒排名，更要当众接受调查和批评，找出落后的原因，责令整改。 

　　“整个过程绝对不好受，对院长而言，这是特别没有面子的事。但正是这样清晰明了的方式，更能让医院的管理者快速找出自身原因，提升自己的能力和效率，在竞争中求发展。”成都市医管局副局长何杰笑着说。

　　这是成都市成立医管局，实行管办分离以后，对医院监管的一个缩影。公立医院改革，一直都是医改中最难啃的“硬骨头”。按照原有的机制，公立医院的举办方和监管方都是卫生行政部门，“亲儿子”观念让公立医院成为温室花朵，提升服务水平的内生动力欠缺。

　　2010年1月，成都市探索“管办分离”的公立医院改革新机制，成立了医院管理局，将过去卫生局举办和管理市属公立医院等职能职责划转市医管局，而卫生行政部门则主要承担制定医疗卫生发展规划、行业准入标准等工作。成都市属12家公立医院在权力下放后，拥有了更大的自主发展空间，同时，也面临着激烈的市场竞争。

　　相当于新建一家三级综合医院“以前也听说过，做这个手术要住院一周，没想到现在1天之内就能解决问题，最后结算费用时竟也比以前少了很多。”王峰欣喜地说。

　　家住锦江区的他，为了母亲的手术问题一度愁眉不展。最后，他带母亲到成都市第二人民医院做冠状动脉造影手术，因为事先在心内科门诊做了预约，到医院后直接在门诊做了相关检查，院方立即安排了手术。医院没有采用传统的在大腿根部进行穿刺，而是选择了在手腕部进行，这种做法使病人的创面小于5毫米，甚至不需要缝合，大大减少了伤口的出血率。

　　手术后，王峰的母亲在医院病房里观察了几个小时后就办理了出院手术。

　　“医改开始，我们也在思考，最困惑的就是没有现成的模式。在我看来，只有一个衡量标准，那就是病人满不满意。在我们院现有的情况下，我觉得首先应该做好面上的工夫，把服务搞上去，把患者的医疗成本降下来。”成都市第二医院院长徐俊波说。这家有将近120年历史的医院正在修建新门诊大楼，预计将在2012年才能投入使用。门诊大楼的拆除使医院的业务用房面积锐减23%，停车场地锐减85%，门诊大厅也暂时安置在一个临时搭建的板房里。院长徐俊波坦言，现在是该院历史上最困难的时期。但他们的改革正是从这时候开始。

　　在徐俊波看来，降低成本不仅医院本身要开源节流，更为重要的是考虑患者需要什么。在反复的思考下，他提出了医院节俭行政、压低耗材采购成本、为患者节约看病费用、为患者节约时间、降低患者返诊率。成都市二院先后出台一系列惠民措施，如推出无假日专科门诊、午时门诊、夜间门诊、“114”预约挂号、避免患者四处奔波、反复排队结账而开展先治疗后统一结账的诚信预付制、开设免费用药咨询门诊……

　　据成都市第二医院门诊部主任曾光烈介绍，现在门诊量相比同期已经提高20%到25%。而有些科室包括门诊量和住院量增长了60%。

　　成都市另一所医院——成都市第三人民医院，也在尝试一些新的改革措施。比如严格监管大处方，严格控制抗生素的使用，同时率先提出了药品拆零制度。

　　“前阵子我手受伤了，医生给我开了阿莫西林，建议我只吃三天就可以，一共50克的药只给开了24克。价格由7.4元降到3.55元。我的情况相对药品较便宜，但如果是儿科的药，比如孩子得了急性支气管炎，要开平喘类的药物，整盒是42元，现在医生认为病情只需吃三天药，就只开三天的药，只需要23元。差价还是很大的。” 成都市第三医院门诊部主任丁卫东举亲身经历为例。

　　之前医院普遍的做法是门诊医生给病人成盒开药，一个是价格相对比较高，另外就是病人吃了药两三天就缓解了病情，剩下一大半的药留做备用，但往往药过期了还没用，很浪费。现在成都市第三医院采用了拆零，对常用的阿莫西林、布洛芬、利巴韦林等268个品规的药品进行拆零销售，并由最初的西药拆零扩展到现在的中成药拆零。大幅减少了患者的经济负担，同时也减少了药品的浪费。数计统据显示，在其他医院的门急诊例均费用普遍与上一年持平的情况下，成都市第三医院实现了例均费用下降。

　　在成都市，不仅是市二院、市三院，每一家公立医院都依据自身特色开展了一系列便民惠民措施，降低患者的看病成本，而这些经验也在成都各医院得到了普及和推广。据医管局最新数据显示，在软硬条件未发生根本变化的前提下，今年上半年，门急诊量同比增长23%，出院量同比增长30%，住院手术台次同比增长14%；市管公立医院药品收入占业务收入的比重达到40.1%，同比下降1.11个百分点，其中三级综合医院的比重为40.69%，同比下降1.19个百分点；12所医院平均住院日为12.8天，同比下降1.1天，其中三级综合医院为12天，同比下降1天。

　　医管局副局长何杰直言，去年市管公立医院医疗服务供应的增量，相当于成都新建立了一家三级综合医院。

　　对于医护人员来说，工作量的大幅增长也带动了工资的增长，据统计，成都市管公立医院医护人员的薪酬增长都在20%以上。2010年底，四川省统计局对成都市管公立医院的满意度进行了大规模的第三方测评。结果显示，患者对公立医院改革措施的满意度和认可度达到78.4分，医院干部职工对改革举措的满意度达到87.8分，市管公立医院综合满意度为78.2分。

　　我们终于拿到了开门的钥匙“大家一直都在提看病难、看病贵，其实在成都，由于医疗保障水平的提高和医院严格执行物价收费标准，价格已然不是问题，看病难更多地体现在看专家难、看大医院难。大家对于优质医疗资源的需求更加旺盛。这种对优质医疗资源的渴求与现有的医疗资源供应不足形成的矛盾，正成为医疗领域的突出问题。”何杰说。

　　成都市医管局在成立后，为了摸清老百姓根本的医疗诉求，专门针对老百姓心中医改中最为关注、最为敏感的因素进行了一次调查。出乎意料的是，一直被诟病的收费问题并不是大家最迫切的诉求，排在前三位的分别是：是否方便、态度是否好、而收费是否合理则排在了靠后的位置。

　　新医改方案中，也明确提出公立医院改制，鼓励社会资本参与重组。但每次尝试都会碰到现实难题：如何改？谁能进来？怎么平衡医疗的公益性和资本的逐利性？一系列的问题让公立医院的体制改革变得困难重重。

　　成都准备打破僵局，成都市第六人民医院正在试着成为第一个“吃螃蟹”的医院。

　　位于成华区的成都市六院“隐藏”在一大片住宅区里，总面积只有28亩。为了扩大发展，三年前医院就提出了原址扩建，也成为政府的认可项目，但最终因为土地贵、周边居民拆迁费用高而流产。后来医院又在成华区找到一块地搞建设，准备扩大医疗服务范围，本想申请贷款的方式进行，但是管理部门却希望通过改革探索解决资金来源。

　　“引进社会资本、所有制改革的探索，是发展局限倒逼出的一条路。”成都市六院副院长周雷说。改制风声一出，立即就有企业找来谈合作的事情。周雷后来仔细算过，能切实有合作意向和可能性的企业达到37家左右，有搞建筑的、有开发房地产的、有搞水电的、有搞商业的，五花八门。这些企业有钱，但大部分都没有医疗背景。他们中70%找到医院来谈合作意向时都觉得医院是个赚钱的行业，只是把投资医院作为一个商业项目，是简单的利益诉求，根本没有深入做医院的想法。

　　“一般这样的企业和我们聊过一次，最多两次就会自动放弃了。因为他们知道了医院是一个投资会比较多，而管理却比较复杂，投资回报会很慢的机构。”周雷无奈地说。

　　其实不仅是投资的企业不知道合作的方向，就连医院管理者本身也心里没谱。虽然政府支持改革，但是如何改的问题大家都不清楚。周雷说，当时有的人把改革想得很简单，认为直接照搬国有企业改革的路子就行。

　　“国企改革是因为国企普遍出现了问题而在政策的导向下进行，因此出现了很多问题，比如员工下岗等。而医院正处在发展势头猛烈的时期，改革目的是为了更好更强，而不是为了改革而改革。员工在这个问题上意见很大，一开始根本没有赞同的。”周雷说。

　　员工的情绪成为了医院推行改革中的一大难题。

　　有的员工甚至是惧怕的，担心自己下岗，担心福利待遇变更，各种想法都爆发出来。医院只好开了一次又一次的宣讲大会，试图转变员工的观念。周雷自己最初也想不通，“这需要一个认识的过程。在改革中员工不会下岗、薪酬待遇不会改变，身份不会改变。这成为了我们和企业、政府沟通中的三个底线。”周雷说。

　　底线的设置是成都市六院与企业谈判博弈的基础，也是为政府提供决策参考的前提。在与政府协商方面，虽然上级领导很支持改革，但由于没有先例，没有政策依据，和相关部门的协商经过了多次反复，最终找到了妥善的处理办法。

　　一年多的推进十分艰难，但在不断探索中他们找到了分步骤过渡走的路子，形成的共识是：保留现有的部分，并把医院的资产作为股份，加上社会资本的部分形成股份管理公司。

　　“我们终于拿到了开门的钥匙，而这一思路的实现也提上了日程表，有望在年底实现。现在我们正在最后对企业进行选择。可以透露的是，这家企业一定实力很强，并有过办医院的背景，同时和我们能够在理念上达成共识。”周雷笑着说。

　　现如今，让周雷最为担心的仍是员工的情绪问题。有的员工仍在担心改革后会不会突然变化，有的员工担心个人前途发展，还有的员工担心国有资本流失……周雷为此正在医管局的支持下，想法解决这些问题。

　　第一步很艰难，但成都市六院的尝试正在把成都整个公立医院改革推向更深的层次。

　　医院自己给自己“动手术”“大家好，我叫聂常琴，这次要竞聘的是神内四病区护士长的职务……”

　　10月19日，成都市第三人民医院的护士长竞聘大会正在紧张进行。此次竞聘，不论编内还是编外员工，只要是符合年资、经验等条件的护士均可参加。打破论资排辈之后，报名参加竞聘的员工有84名，大会分两天进行，她们中既有原来的护士长，也有希望得到晋升的普通护士。

　　聂常琴是神内四病区的一名护士，在医院正属于编外员工。

　　在演讲时，尽管声音有些发抖，但却没影响她正常发挥，看得出她为此做足了准备。如果按照以前的体制，聂常琴是想都不敢想护士长这一职务，但是成都市第三医院实行人事制度改革后，却给她提供了新的机遇。

　　随着成都市公立医院改革的深入，成都市医管局展开了一系列“触动灵魂”的改革，除了破除所有制束缚，引进社会资本联合办医外，更为直接的改革是彻底去除医院的行政化倾向，打破人事管理上的铁交椅和传统的铁饭碗。

　　这是涉及到医院体制的重大问题。曾担任过三家医院院长的何杰对医院面临的现实问题很清楚，他认为市管公立医院普遍存在服务质量低下、管理水平低下、运行效率低下、竞争力不足、保障力不足等问题。

　　去行政化，正是成都市公立医院改革深入后致力解决的问题。

　　“全员岗位聘用制、中层管理岗位聘任制和院长组阁。”何杰说，成都医改的去行政化，就是要彻底消除医院内部各种行政级别，按需设岗、按岗定酬。

　　一直是市管医院“龙头老大”的成都市三院在职能部门机构改革中第一个“尝鲜”。在十多年前，成都三院和华西医院、四川省人民医院实力相当，可谓三分天下有其一。但是近年来，成都三院仍然沿袭计划经济时代的运行机制，部门繁多、岗位职责不明确、行政化色彩浓郁，大大影响了医院的工作效率、管理效能，发展相对缓慢。

　　院长赵聪对此十分感慨，过去在分配上往往就是论资排辈，一个科长或者处长，只要“官衔”在那里放着，哪怕不干事或者少干事，工资都得按照行政级别来发，非常不公平。这种管理模式直接导致医院运行效率低下、管理成本居高不下，与现代化管理格格不入，“拿钱的时候一堆人，干事的时候却是少数人，他们拿的钱一部分来自于患者，如果人员管理模式不改变，患者看病费用下降就困难。” 

　　2010年5月，成都市三院启动改革。赵聪将医院原有的19个职能部门进行了合并，重新组建为11个部门，同时按照现代医院管理思路，新组建了质量管理部和对外医疗服务部。“这一次的大部制改革，我们不再考虑是否要和卫生行政部门对接，完全从医院的需求出发。”赵聪说。

　　但在改革的过程设计中，成都三院相当慎重。在赵聪看来，医院和其他的企业不同，服务对象是病人，如果动得太大，势必会影响到医疗效果，可能直接影响到病人安全。行政改革方案最终决定分步走，第一步推行大部制改革，将原有行政色彩浓厚的处全部精简整合为部，取消拥有行政级别的处长、科长，转而代之的是岗位头衔。在此之后，则进行了人事和分配制度改革，竞聘上岗、按岗定薪，按劳取酬，改变按职级的分配方式。

　　改革打破了以前的任命制，部门负责人均采用公开竞聘的方式，选择年轻且经验丰富的人来担当。内分泌科副主任李华琦正是通过竞聘上岗的方式，由一名普通的外聘医生成为了科室的管理者。医院行政改革后，她最大的体会就是变得格外忙碌。“现在整个医院都充满了活力，大家都动起来，不停地向前走，每个人都不敢怠慢。”李华琦说。

　　赵聪介绍，竞聘上岗的这些管理者上任后，将根据需要设置岗位并提交申请报医院批准，并要接受考核。与以往“干部一经聘用则管多年或终身”机制不同，有一年试用期，且此后一旦达不到考核标准，就会免职。实行一年一考核，考核过关的续聘，不过就换人。

　　实行全员聘用制和中层管理岗位聘任制后，以前所有人的行政级别将全部放入档案，而薪酬的核算和发放完全按照岗位的职责大小、风险系数大小、工作量的多少等来进行。“以前那种忙的忙死、闲的闲死等状况将被有效解决。现在不管你是什么人，如果工作含金量不高，也有可能拿的是低工资。”赵聪说。

　　在村里看病也能让专家会诊市区看病难的问题正在逐步缓解，如果前往下面的郊县，会碰到什么样的情况？

　　新津县花源镇居民杨世东几天来一直都觉得右肩膀酸痛，右手抬不起来。他跑到花源镇公立医院拍了一张X光片，并没发现有骨折的情况，医生很快为他排除外伤可能，转而寻找更直接的病因。“要是以前我们必须跑到县里的医院才能拍个片子，现在真是越来越方便了。”杨世东直接的感受，就是少跑了冤枉路。

　　新津县位于成都南部28公里，地处中远郊，原来看病并不方便，但现在通过卫生信息化建设推行的基本医疗供应机制，正在享受与城市一样的医疗体系。

　　据花源镇公立医院院长杨成介绍，从2008年开始，新津县就开始打造区域卫生信息系统网，而后在这个基础上建立了县医院阅片中心，在全县11家乡镇卫生院和2家社区卫生服务中心都设立了X光室。各医院的病人在家门口就可以拍片，然后传回县医院阅片中心，由那里集中全县最优秀专业阅片医生负责看片子并传回结果。“基层拍片费用低，但享受的却是专家的会诊，病人不必往城里跑。省时也省钱。”杨成说。

　　除了拍片更方便，患者在化验检验上也开始享受便利。原来只能做血常规、尿常规和大便常规这“老三项”检验的村镇卫生院，如今因检验外包，可做的检查项目多达200余项，检查、检验的增多，加上基层看病费用的低廉，看病不必舍近求远地往城里跑了。

　　成都市从新津开始试点推行新的基本医疗供应机制，通过信息互通、资源共享的方式，将县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心的资源进行充分整合，让患者尽量在基层解决看病就医问题。信息化的建设不仅方便了老百姓，对于医院和医护人员的管理也起到了十分重要的作用。在杨成的办公室电脑上，能清楚地看到医生开的处方，包括药品的使用情况和处方的信息等，“如果从网络上看到价格高的处方，马上就要追问是怎么回事，所以医生必须从患者的实际病情出发，用最少的药、价格最便宜的药看好患者的病。”杨成说。

　　杨世东在取药的时候发现收费单上有“药品零加价优惠金额为8.45元”的字样。这就是医院实行“零加价”后，患者买的药价和厂家的销售价一样，而这8.45元是与以前相比的优惠金额。

　　如今，医院的医生们开出的处方基本上是小处方，几毛钱甚至几分钱的处方经常出现，而最大的处方也就三四十元而已。通过信息化管理平台，新津县构建了基本药物新的配送流程，取消药品加成，实现药房零库存管理、物流外包、收支分离、第三方结算等，成功地实现医药分开，从而拔除了“以药养医”的弊病。

　　目前成都市已经有一半的区(市)县建设了县级区域卫生信息平台，9月开始，成都市卫生局就将其中信息化基础较好的青羊、温江、新津、龙泉驿、郫县等5个区县纳入市级卫生信息平台。纳入平台后，只要已经建立了健康档案，青羊、温江、新津、龙泉驿、郫县的居民在5个区县内的医疗机构、市一医院、市三医院、市妇幼保健院就诊，医生都可以看得到患者的病历、检查、手术等健康信息。同时，患者还可以在这些医疗机构内实现双向转诊以及检查结果互认。“如果病人才做过类似的检查，转诊以后就不用再做了，也节省了患者的就医成本。”杨成笑着说。

　　管办分开、取消以药养医、打破行政体制坚冰、尝试社会资本办医、城乡医疗一体化，成都医改的探索与改革正从各个层面突破医药卫生的旧体制，尤其是突破不适合医院改革与发展的传统体质。在全国2011年医院改革创新亮点交流会上，卫生部医管司司长张宗久感慨地说，成都公立医院改革的大胆探索与尝试将为全国医院改革的政策设计提供借鉴。 

　　排队看病 在医改之前，民众通宵达旦、彻夜排队的现象在各大医院比比皆是，成都医改后，公立医院排队现象逐渐减少。

　　等待 一名身穿病服的中年男子右手抱着输液铁架，左手拿着手机，肩上挎着公文包走在街上。由于医疗资源的紧张，许多患者都不得不因地致宜进行治疗。

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