2012年3月27日15时，哈尔滨医科大学附属第一医院在篮球为“3-23”案件中死亡的医务人员王浩举办追悼会，近千人参加了追悼活动。 （李鹏/东方IC/图）

　　"接二连三的暴力伤医事件背后是一组更为可怖的数字：过去十年间，冲击医院的恶性事件在以几何级方式增长，2002年有五千多起，2004年上升到八千多起，2006年则将近一万起。2008年，在太原召开的一个关于医疗纠纷全国性的内部会议上披露，全国医疗纠纷以每年100%的速度增长。"

　　"“医不自治”这句古话成为目前医院自己尴尬处境的写照。累年积弊及改革滞后，是医患矛盾激化最重要的制度因素。而这些，是手握柳叶刀和处方单的医生们，无法自己解决的。"

　　医生和医院管理者的人身安全似乎都难以保障了。上海某区中心医院的一位被公认为“治院有方”的前院长，因为害怕患者找其闹事，不仅在办公室装了防盗门，还养了两条狼狗。另外一家医院的院长则配了贴身保镖。

　　2012年4月13日，哈尔滨医科大学附属第一医院(以下简称“哈医大一院”)“3·23”暴力伤医案仅20天后，中国公立医院再发两起血案：先是该日上午，北京大学人民医院耳鼻喉科教授邢志敏在其工作诊室内，被一不明身份人员刺伤；继而在当天晚上，北京航天总医院急诊科副主任赵立众被刺伤。

　　南方周末记者采访的部分医界人士认为，频频发生的暴力伤医案尽管属偶发事件，但并非孤立存在，而是有更深层次的原因。其中，大型公立医院的累年积弊及改革滞后，是医患矛盾激化最重要的制度因素。

　　警察进医院

　　“3·23”伤医事件发生之后，全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌锋专程赶到了哈尔滨，参加被害医学生王浩的追悼会。

　　近年来，凌锋一直为保护医生安全而努力。早在2011年两会上，他就发起一项提案，建议出台《医院治安管理处罚条例》，要求医院引入公安力量。

　　事实上，在医院引入公安力量打击“医闹”，在几年前就有尝试。2011年7月，辽宁沈阳27家医院曾计划聘民警担任安保副院长，辽阳市曾于2012年在一家医院专门设立了一个派出所。然而，效果却并不明显。据了解，哈医大一院早在事发前就设立了有警察值班的“警卫室”，但并未能阻止凶案的发生。北大人民医院更是北京第一家设立警务室的医院，但凶手作案后却能仍从容逃跑。

　　在一位医院管理者看来，在医院加强安保的做法皆是“治标不治本”。“其实标也未必能治得了。”该人士对南方周末记者说。在他看来，医院本身就是个公共场所，除了手术室之外，病人及家属几乎哪都能去，“只要有想伤害医生的想法，就能做得到”。

　　不仅如此，上述人士担心，对于医疗纠纷，警察贸然介入甚至有可能激化医患矛盾。“医疗纠纷中的病人家属情绪多不稳定，如果认为警察站在医院一边，难保不会有过激行为。”

　　北京协和医院急诊科医生于莺曾在微博上透露了这样一件事：几年前有一男家属在急诊吵闹，来一保安制止，结果保安被人高马大的男家属提起来扔进了大垃圾桶。后来急诊都改成了小垃圾桶。

　　2012年两会后，凌锋在中国医师协会座谈时称，在多名中央领导的重视下，三个月之内公安部有可能出台专门针对医院的治安管理条例，或者是治安管理的措施。“这是我们一直不断努力的结果。”凌锋说。

　　死结是谁打的？

　　为什么警察进医院都解不开这个死结呢？

　　一系列的暴力伤医事件，被外界归结为对于医生与患者的“沟通不畅”。医院管理专家阎惠中认为，这在任何一家过度扩张的大型公立医院都是常态，是必然的。

　　在阎看来，在看病过程中，医生无法与患者充分沟通的原因还在于，他们承担了医院的创收任务，而创收的多少又与医生的收入挂钩。“总体而言，医生看的病人越多，开的单子越多，为医院赚的就越多，自己得的同样也多。”

　　阎惠中认为，在经过数年的“跨越式发展”之后，当前中国的公立医院特别是大型公立医院正面临严重的“生态危机”。这种危机具体表现在过度扩张、过度医疗和过度特需等“三个过度”上，三个过度互为因果，相互刺激，愈演愈烈。

　　阎惠中承认，迄今为止，医疗界对“过度医疗”仍没有一个严格的定义。简单说，它代表了医院内的各种乱象：从乱检查、乱开药到乱做手术无所不包。在他看来，不考虑病人经济承受能力，在有廉价药可用的情况下，利用病人的弱点，给其开昂贵药品，同样也属“过度治疗”。

　　哈医大一院副院长刘宏宇也从病人承受力的角度反思过“3·23”事件。“(医生)除了是医学家以外，还要是个经济学家，要知道他(病人)能有多少钱，能承受多少钱。现在多少钱，能动员社会上多少钱……不是说他揣一千块钱来，你就给他花没了，最后他可能更痛苦。”

　　据阎惠中介绍，多年来，中国许多公立医院的基本分配制度是“收入减去支出，节余后提成”模式。具体而言，就是医院为鼓励创收，每年给各科室下达一定数额的经营指标，根据实际完成情况除去支出成本后，剩余部分乘上一定比例，就是该科室的奖金总额。而科室相应地将指标分摊每个医生头上，视医生完成情况分配奖金。

　　南方周末记者拿到一份上海某中医院某年的科室奖金“分配细则”，将“开单提成”规定得非常详细：

　　各临床科室每次挂号提一元；做一次检查提4%；饮片提2%；医院自制制剂提4%；检验、放射等医技科室则提总收入的10%。护理部则提注射费的30%，检查费的1.5%，治疗费的4%，护理费的20%等。

　　“医生死在自己学生手里”

　　在阎惠中看来，“过度医疗”伤害的不仅仅是病人利益，还有医学本身，医生本人从长远来看也是受害者。阎惠中担心，长此以往，中国将有可能不再有会看病的医生，而医生本人生病后也没办法。

　　上海某中医院主任医师马琳(化名)一直记得他的老师说过的一句话：我们将来早晚有一天会死在我们的学生手里。

　　说这话的时候，正值医改起步之时。马的老师担心，年轻医生如果一味忙于赚钱，最后将导致业务荒疏。结果一语成讖。据马琳介绍，老师临走前抢救时，学生们竟真的在一旁束手无策，眼睁睁看其死去。

　　近年来，在高利润、高回扣的刺激下，心脏支架手术越来越走俏。著名心内科专家胡大一曾为此担心：医生会沦为“支架匠”，看病的本领反而荒疏。

　　由于成本更低、利润率更高，在“开单提成”制度刺激下，检验科、影像科成为各医院的创收“大户”。据马琳介绍，为了刺激医生多开检查单，除了医院发的提成奖之外，检验科的医生还要另外给开单医生一份提成。长此以往的结果是，无论是对医院管理者还是对医生，头脑中再也没有“阳性率”的概念。

　　所谓“阳性率”，是指医院考核医生医德、医术的一项重要指标，即医院管理者通过检查医生所开的检查单，结合病人实际病情，来判断医生是否存在为谋取利益滥作检查的行为。然而，当鼓励作“检查”成为医院的重要政策时，“阳性率”就渐渐远离了医院。

　　历史的伏笔

　　现在看来，一系列悲剧的伏笔，也许在11年前就已经埋下。

　　11年前，湖南省中医院发生了中国医疗史的另一起著名的杀医案：医生王万林被他的病人彭世宽所杀。

　　事件发生后，在医疗界的谴责声中，彭世宽两个多后即被执行了死刑。然而，事后记者调查到的真相却令人惊讶。

　　当时，关乎中国病人就医安全的三部重要法律、法规——执业医师法、新修订的药品法、《医疗器械监督管理条例》——刚刚实施，而王万林在为彭世宽治疗时则无一例外地违反：他虽为“教授”，但却未取得执业医师证，根据执业医师法规定属于“非法行医”；他给彭世宽治疗时使用的药品和医疗器械均未取得国家或地方注册证，按相关规定属非法产品。

　　而在彭世宽之后，王万林治疗过的另外4个病人全都复发。彭在发现王的非法治疗行为之后，曾和其他病友一起写信给湖南省卫生厅中医管理局反映情况。但均无结果。

　　令人惊讶的是，在王万林被杀一个月后，湖南省卫生厅追授王万林为“人民的好医生”荣誉称号，号召全省卫生系统广大卫生工作者要“向王万林同志学习”。

　　十年前，在得知此事真相后，上海医生陈晓兰对彭世宽由愤恨转为同情，对王万林由同情而愤恨。然而十多年之后再看此事，陈晓兰认为王万年同样是一个受害者——虽然存在严重违法行为，但毕竟罪不至死。正是相关部门看似保护他的行政不作为，使其置于险境而不自知。为此，陈晓兰在其个人博客上发出感叹：失去法律保护的医生和患者，随时都可能成为医院犯罪和暴力事件的受害者。

　　跟执业医师法、新药品法、《医疗器械监督管理条例》同乎同步颁布实施的，还有另外一部法规——《医疗事故处理条例》，尽管声称要保护医患双方的利益，但在诸多法学界人士看来，由卫生部主导制定的这部条例，更多还是在保护医院以及医生的利益。

　　《医疗事故处理条例》的前身是《医疗事故处理办法》(以下分别简称《条例》与《办法》)，前者较后者的“进步”，除了大大提高了医疗事故赔偿数额外，更重要的是鉴定机构由之前的卫生行政部门变成后来的医学会。然而这却被普遍指责为“换汤不换药”，由“老子给儿子鉴定”变为“叔叔给侄子鉴定”。相比之下，长久以来的一些弊病，比如医疗事故鉴定报告上只盖公章却没有鉴定人的签名的问题，却没有因为《条例》发生改变。另外所有医疗事故的鉴定专家均不出庭作证，也成为法院审理医疗纠纷案的独特景观。

　　《条例》相较于《办法》，更重要的问题在于“去责任化”。在《办法》中，医疗事故分为“技术事故”与“责任事故”，其中如果构成“责任事故”，当事医生有可能因触及刑法而被判刑。然而在《条例》中，却没有了“责任事故”一说。相应的，《条例》实施十多年来，全国几乎未出现一起正规医院持证医生因严重不负责任被追究刑事责任的案例。

　　“这实际上纵容了少数医生的违法犯罪行为，”陈晓兰说，“保护的是一小部分人的利益，受伤害的却是多数患者和多数医务人员。”

　　事实上，受到医患双方诟病的《医疗事故处理条例》，在实施以来的十年中，恰恰是中国医患冲突加剧的十年。来自卫生部的统计数字表明，全国由于医患纠纷引发的冲击医院等恶性事件，2002年有五千多起，2004年上升到八千多起，2006年则将近一万起。2008年，在太原召开的一个关于医疗纠纷全国性的内部会议上披露，全国医疗纠纷每年发生达百万起，并以100%的速度增长。

　　由全国人大法工委出版的关于侵权责任法的相关著作中写道：……各方普遍认为，医疗事故案件处理中，法律适用二元化现象损害了我国法制的严肃性和统一性，影响司法公正，加剧了医患矛盾。