本刊记者 

　　王运宝

　　发令枪已经打响，这是县级公立医院改革目前所处的状态。

　　9月25日，安徽县级公立医院综合改革工作会议召开，明确的改革思路仍然是以“点”上突破带动“面”上推进的路径。按照改革时间表，11月1日在21个试点县启动，12月15日在74个县(市、农业区)全面推开。

　　县级公立医院改革标志着医改进入“深水区”，积淀已久的体制性机制性矛盾必将显现。那么，什么才是破解医改难题的“钥匙”？在战略、战术上分别会有什么样的制度设计？

　　目前，安徽县级公立医院综合改革的时间表、路线图和任务书都已基本明晰，改革的第一枪将对准哪个靶心？

　　又多了一个“婆婆”？

　　“由于制度设计不科学、体制不合理，造成政府职能的越位和缺位，导致医院和医务人员角色错位，使公立医院逐渐偏离公益性的发展轨道。”安徽省医改办专职副主任程进军对《决策》分析说。这种“偏离”的主要表现是什么呢？

　　本刊记者深入多个县医院采访后，概括出三种病症，即医院过分追求经济利益，药品和设备成为赚钱的工具，医生成为药品销售的“商人”。对此，安徽省医改办的一份调研报告认为：“我国的公立医院是一个在不正常的体制上培养出来的‘怪胎’。”

　　把脉问诊之后，问题已经找到，怎样才能彻底解决？

　　“从制度设计入手，在体制机制改革上突破。”安徽省委常委、常务副省长詹夏来在县级公立医院综合改革工作会议上说。按照改革方案的设计，管理体制改革被放在首位，这也是管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开“四分开”中的第一个分开。

　　安徽省医改办2011年5月的调研报告认为，由于管办不分，卫生行政部门相当于当地公立医院的“掌门人”，既管医院又办医院，即是裁判员又是教练员，同时还是运动员。但县医院存在的诸多问题，仅靠单一环节的改革难以奏效，突破的药方是什么？

　　首先是进行权力重组。安徽省改革意见的第一条操作性措施，是成立县级医院管理委员会(医管会)，作为县级医院管理的决策机构；在县级卫生行政部门设立相对独立的县级医院管理办公室(医管办)，承担医管会日常工作，监督县级医院运行；县医院执行医管会的决策。这是一种决策、执行、监督相互分工、相互制衡的机制。

　　其次，县级卫生部门的职责将发生重大转变，“履行好县域内医疗卫生机构的统一规划、统一准入、统一监管职责”，安徽省卫生厅厅长高开焰介绍说。通俗来讲，就是由办医院、管医院向“管医疗行为”的回归，并承担县域内全体居民健康“守门人”的职责。

　　但改变的不仅仅是卫生局。对于新成立的“医管办”，改革方案明确要求是设在县级卫生行政部门，且相对独立；同时，财政局负责县级医院的资产管理、财务监管。按照这样的体制设计，医管会、医管办、卫生局、财政局、医院之间，会是什么样的关系？

　　“医管会是不是又给医院多了一个‘婆婆’？”定远县总医院院长陈必如有些担忧。这也是本刊记者深入县医院采访时，院长们普遍关心的问题之一。毕竟新成立的“医管办”只负责2家县级医院，在定远只有一家。但安徽省医改办认为，不是多了一个“婆婆”，而是明确职责分工，把行业管理和行政管理分开。

　　拥有“组阁权”的院长

　　管理体制变革带来的更深层次改变，是医院的法人治理机制，建立现代医院管理制度。公立医院的法人治理结构，一般认为应该包括两个层次，一是公立医院的内部治理，即运营管理；二是外部治理，即出资人与管理层的关系设置和职能分工。如果把这些抽象的制度和体制机制具体化，其核心就是院长。

　　安徽省医改办调研了67个县级医院发现，由于县医院没有规范的院长选拔制度和培养机制，绝大多数县医院院长都是由业务骨干担任，缺乏专业管理经验，往往是边干边学，管理水平总体不高。

　　“改革后，医院院长由医管会聘任，院长与医管会签署绩效管理合同。”程进军介绍说。如果更进一步，“在新的法人治理结构中，院长的权力到底有多大？”担任定远县总医院院长的陈必如，一直关注着这个问题。在此次改革文件中，详细列举了6项权力，分别是人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部任免权、收入分配权和年度预算执行权。在这6项权力中，有关医院领导层和管理层的“组阁权”，备受关注。实际上，不仅仅是安徽，在其他省的县级医院改革中，已经产生出有院长提名“组阁”的领导层。

　　院长“组阁”，需要一整套绩效考核体系来保障，简单概括就是“三张报告”。具体来说，一是院长向县医管会做的医院年度工作报告，二是医管办所做的医院运行监督报告，三是县财政局做的医院资产情况报告。“通过这些报告，一个院长是否胜任就能看出来了。”詹夏来说，“要改变过去那种在县委常委会上讨论医院院长的状况，改革后是在医管会上讨论产生院长。”

　　但是，通读改革文件会发现，院长如何提名、由谁提名没有出现。换句话说，院长产生的“第一粒纽扣”是什么，目前还没有明确的制度设计。对此，詹夏来做了特别说明：“没有明确规定，就是鼓励各地探索和创新。”

　　同样没有明确的，还有院长的任期问题。按照惯常的思路，一般会是5年。是否可以连任，连任的时间是多长，都需要在实践中探索，毕竟医院不同于一般的行政事业单位，有自身的管理规律。

　　不管院长的任期是3年还是5年，实行院长负责制下的自主权，对医院的发展尤为关键，也更为院长们所关注。由于县医院在人事、分配等方面一直以来缺乏必要的自主权，“县医院的编制和床位数需要编制部门核准，目前大多数县医院执行的仍然是上世纪九十年代的标准，已经远远不能满足现实需要。”这成为院长们的一致反映。

　　同时，县级医院的人才普遍缺乏。据院长们反映，由于县医院的工作环境、收入水平、发展空间等无法与城市大医院相比，县医院很难吸引和留住高层次人才，很多县医院招收不到一个医学研究生，而且自身培养的人才存在外流现象，县医院实际上变成城市大医院的人才“培训站”。安徽省医改办的调研报告也认为：“人才问题是县级医院发展面临的最大制约”。

　　拥有“组阁权”之后，“院长就可以根据医院发展的需要，组建管理团队，聘用专门人才。这对医院的能力建设和可持续发展，都是利好。”程进军告诉《决策》。

　　释放改革的正能量

　　“医师年人均收入4万元左右”，这是安徽省医改办2011年5月调研时得出的一个数据。如果说补偿机制改革解决的是“钱从哪里来”，人事分配制度改革就要解决“人往哪里去”的问题。因为医务人员是改革的主力军，“分配制度和激励机制，将是决定改革能否向深入推进的核心要素。”安徽省财政厅社保处处长朱艾勇分析说。

　　现阶段由于县医院大量自聘人员，造成人员身份复杂，要实现改革方案中提出的“由身份管理向岗位管理转变”和“多劳多得、优绩优酬，体现医务人员技术服务价值”，不能一蹴而就。结合事业单位分类改革的推进，医院人事制度改革，只能是采用“老人老办法、新人新制度”的操作思路。

　　对于新进人员，一律实行聘任制，参加社会保险，这是院长们的共识。但对于工作多年的医务人员和大量社会聘用人员如何合理安置，此次改革并没有像以前的国有企业改革那样提出“分流”。究其原因，是因为目前的医疗现状仍然是买方市场，尤其是人口大县是严重的供不应求，床位不足。在这种情况下，简单分流不是优选方案。

　　另外，“离退休人员的社会保障，是医院的一项巨大开支，将如何改革？”不管是在肥东、无为还是定远采访，院长们对此普遍担忧。但由于事业单位养老制度改革仍然处在试点阶段，还没有一个成熟的制度，“安徽只能是逐步探索，改革文件中只写了一句‘鼓励养老等社会保障服务社会化’，这就是为探索留出了空间，鼓励各地大胆探索。”詹夏来说。

　　安徽省发改委副主任余群总结安徽医改过程认为：“科学设置方案，体现受益群体最大化原则，凝聚强大支持力量，是改革成功的关键。”凝聚强大支持力量，尤其是提高医务人员参与改革的积极性，是改革中最关键的正能量。

　　但要调动积极性，释放改革的正能量，就需要算一算账。

　　宿松县虽然不是改革试点县，该县中医院院长张小勤曾计算过一笔帐，取消药品加成收入后，该医院一年将减少800万元纯利，按2011年的运营状况计算，这部分收入占总纯利的60—70%。医院现有360多位医生，但正式编制只有120人，有240位医生全靠医院自己养活。医院有400多张床位，按1∶1.3的比例应该配备520多位医务人员。“现在是360人干了520人的活，医生的工作强度非常大，这是全国的普遍现象。如果改革后，医院收入下降，医生收入也相应下降的话，将导致整体服务下降，最终吃亏的还是患者。”张小勤说。

　　而内部分配机制如何改革，也成为院长们关注的最大问题之一。“我们最关注的还是分配机制改革，如果改革后医务人员没有积极性，医院怎么发展？”陈必如告诉《决策》，“由于医疗服务价格设定不合理，医务人员高技术、高风险、高强度的劳务价值得不到合理回报。”

　　“体现医务人员的技术服务价值”，这句话被反复提起。如何才能实现改革中利益链的变与不变，“医院需要一揽子的细则措施，比如提高诊疗费、手术费、护理费的收费标准，就急需制定一个相对合理的标准，过高或过低都不行，过高会增加老百姓就医负担，过低则无法体现医疗技术服务的合理成本和医务人员技术劳务价值。过去，政府总是只给政策不给钱，所以医改无法真正到位。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授李玲分析说。

　　因此，解决县级医院的问题，需要用和谐号动车组的原理来协同推进。李玲认为：“调整后的医疗技术服务收费将按规定纳入医保支付范围，医疗服务价格真正体现医务人员技术劳务价值，又能有效调动医务人员的积极性。所以，下一步改革中医疗、医药、医保应该协同联合作战。”

　　改革的核心任务是打破旧体制，但旧体制的惯性作用依然很大，如何保证体制顺利转轨、建立长效机制？安徽省医改办提出，“必须把增投入与建机制有机结合起来，使增加的投入能够‘买’来新机制。”

　　根据统计，全国现有县级医院9621家，占全国医院总数的46%。以2012年6月的国务院通知为标志，改革已经从起跑线上迈出第一步。但如何深化改革，安徽能否闯出一条新路，依然是“雄关漫道真如铁”。■

　　花钱“买”机制

　　■  本刊记者 

　　徐浩程

　　【访谈嘉宾】

　　程进军(安徽省医改办专职副主任)

　　朱艾勇(安徽省财政厅社保处处长)

　　彭益民(无为县卫生局局长)

　　陈必如(定远县总医院院长)

　　鲍健羽(无为县中医院院长)

　　如果一个人的腰不壮，他肯定坐不稳，站不稳，只能躺着。这就如同县级公立医院在我国医疗服务体系中所处的位置一样——最关键的中枢环节，起到承上启下的作用。如果说前三年的医改是在强基层，那么下一步的改革就要壮腰身了。

　　9月25日，安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议召开，74个县(市、区)的136家县级综合医院和中医院，将在年底之前全部驶入公立医院改革快车道。

　　那么，如何破解县级公立医院改革所遇到的难题，改革的出路在哪里？就此，我们专访了相关政策制定部门与医院院长。

　　行政管理与行业管理

　　《决策》：9月25日，安徽省深化医药卫生体制改革暨县级公立医院综合改革工作会议召开，意味着安徽县级公立医院正式进入深水区。此次县级公立医院改革的重点与着力点主要在哪儿？

　　程进军：此次改革的重点主要在运行补偿机制、药品采购机制和管理体制机制三方面。

　　在运行补偿机制上，取消15%的药品加成之后，收入减少部分的25%由财政补偿，其余75%通过医院调整诊察费等补偿。这次财政补偿是按照门诊人次进行，每个门急诊人次补偿9.16元。这样有什么好处呢？一方面取消了以药补医，一方面鼓励医生多看病人，不靠药品加成，不靠大型设备检查费，多看病人就可以多获得收入。

　　在管理体制上，围绕管办分开、政事分开这两个管理体制调整目的，建立现代医院管理制度。主要做法是探索成立医管会作为决策机构。在县级卫生行业部门设立医管办，负责对县医院实施绩效考核。县财政部门负责医院的资产管理等。

　　概括起来说，就是要群众得实惠、医院得发展、医务人员积极性得提高，还有取消药品加成后医院回归公益性，就是这么一个系统设计的县级公立医院改革。

　　《决策》：作为医院的院长、改革的参与者，你们对此次改革有何感想？

　　陈必如：首先改革就是要解决群众看病难、看病贵的问题，方便群众看病。同时也要改革医院内部的管理体制和管理机制。多项改革要同步进行，否则改革很难达到很好的预期效果。

　　我们现在的很多业务是由卫生局管理的，成立医管办之后，是独立于卫生局之外还是在卫生局的管理之下？如果不建立一种很好的机制，让卫生、发改、财政、编制、人保等这些机构来管理医院，各管各的，得出的决策是不是真的适合医院发展？这是个问题。

　　《决策》：医管会、医管办成立之后，将如何运转呢？

　　彭益民：我认为医管会主要还是监管和服务，对医院管得事无巨细就不好了。可以有一个量化的考评指标，对照考评指标做，既要管起来，又不能管死。医管会成员单位应该更多是服务，例如财政补偿，各种项目申报，人社方面对人才流动、人员管理、绩效考核怎么去搞好服务，只有体制和机制跟上才行。

　　程进军：医管会平常一年就开几次会议，日常工作主要是由医管办来负责。医管办设在卫生局，只不过过去的卫生局对医院的管理不仅是一个行业管理，还把对医院的行政管理也放在里面。成立医管办之后，卫生系统就可以跳出来对医院进行行业管理。成立医管办就是要将行政管理和行业管理区分开，此前是不分的。

　　改革不能忽视“人”

　　《决策》：通过这次改革，医院的自主权是否会相应增加，尤其是在管理体制方面？

　　陈必如：现在的病人对医院的要求在提高。我们医院有800张床位，就需要800个治疗方案，同样一种病，由于病人的性别不同、年龄不同、体质不同，治疗方案就不一样。做医生难度很大，要求也很高。县级医院看的病人占全国的大多数，我们更希望通过这次改革，把医院的医疗条件、能力提升上去。

　　鲍健羽：从县级医院运行情况看，全国30%是亏本，30%是保本，仅仅有30%是盈利的。医院人才结构不合理，人才严重匮乏以及人才流失是最大问题。

　　吸引人才就是吸引病人。但现在县级医院就像个培训站，每年招来本科生，没多久就流失了，实际上费用还是我们在承担。我们没办法留住人才，希望此次改革中，关于人的问题尽快出台一个文件，真正扎实搞下去。所有改革都要有人去做，如果没有人去做事，那就出问题了，投再多钱也是浪费。县级公立医院改革，如果解决好人的问题，机制有了，改革会就成功了。

　　《决策》：您认为应该是个怎样的机制？

　　彭益民：我们开过很多次讨论会，两所县级医院改革后会不会跟乡镇卫生院一样，好的医生都跳槽走了，只能是满足最底层的医疗需要，我们很担心出现这种局面。因为我们原来的改革，医生多劳多得，现在的绩效不可能拉大。现在虽然提到医院将实行绩效工资，但事业单位改革全国都没动，现在仅医疗系统单兵突进，难度很大。按照安徽省文件，院长年收入原则上不超过医院职工年平均工资的4倍，但现在根本拿不到，也不敢拿。

　　我们现在的改革千万不能忽视人，就是解决积极性问题。绩效路子是对的，但是如果医生的收入不允许与业务量挂钩，那么绩效怎么去体现。

　　鲍健羽：改革就是改机制，国有企业都能改得好，医院还改不好吗？医院服务是有衡量标准的，肯定能改好的，关键是要有决心。人的机制，关键是用人制度和分配制度。用人制度现在院长基本上可以自主选员，但是分配制度这一块还有很多问题需要解决。举个例子，如果一个科室骨干能做到70%的业务量，最起码要给这个人平均收入高50%吧。

　　《决策》：政事分开后，这种情况应该会好转？

　　程进军：此次改革就是要政事分开，充分体现落实医院自主经营管理权，把调动医院和医务人员的积极性，构建现代医院管理制度摆上重要位置。

　　改革后，医院怎么进行管理是医院自己的决策，怎么发挥国有资产的效益是医院自己的事，怎么“组阁”也是医院自己的事。分配激励机制将全部交给院长，内部分配政府不管。这样对医院院长的要求就比较高，院长将逐步向职业经理人的方向发展，不一定是医生当院长。

　　改革要使医院轻装上阵

　　《决策》：除了人之外，此次改革你们还关心什么？

　　陈必如：我们还担心改革后财政投入能不能投足。如果说医院不能轻装上阵的话，政策上又卡得严，医院就很难发展了。我们的发展也不是盲目发展的，是围绕当地群众的就医需要来规划的。

　　《决策》：定远现在给予县总医院的财政投入有多少？

　　陈必如：定远县总医院是在县人民医院和县中医院基础上成立的。定远给予两家医院的财政补助是1993年定的，此后近20年都没变——每年县医院36万元、中医院18万元，合并起来54万元，一直是这样。

　　《决策》：此次改革中的补偿机制将给财政投入带来什么变化？

　　陈必如：变化不是很大。省里相关部门曾来调研，主题就是取消药品加成后，怎样将此部分补齐。他们让我们定远总医院算一下，主要还是财政补助、增设诊察费、提高床位费，还要降低大型设备检查费。我们测算了一下仍有缺口。定远有百万人口，跟皖南山区的县不一样，解决看病难题关键要靠提高医院的水平和技术，我们感到压力也很大。

　　彭益民：一定要有稳定的补偿机制，确保医院的发展。按照人口，每千人一张床，我们无为县两家公立医院的服务能力远远不够。以后生活水平上来了，康复也要跟上，医院需要的财政投入会更大。所以补偿机制一定要到位。

　　《决策》：如何看待这种要求？

　　朱艾勇：财政对县级公立医院的投入不只是直接的投入，要放在大背景下来看。这些年政府为了推进全民医保体系，为了深入推进医改，做了很多的工作。对一个公立医院来说，直接投入是一部分，其他还有通过新农合、通过城镇职工医保等获得的间接投入。改革之后，医院就要通过提高服务能力、水平和服务量把财政投入与补偿拿过去。

　　而且，我认为基层医疗改革与县级公立医院改革是不一样的，基层医疗是作为公共产品来提供的，县级以上公立医院是市场主体，是不能单纯作为公益性单位来看的。讲到投入的时候，县级公立医院是公益的，是政府办的医院；讲到管理的时候，县级公立医院又是经营的主体。在不同的语境下，定位是不同的。所以说县级公立医院日常运行靠服务，发展建设靠政府。

　　总体来看，安徽此次县级公立医院改革还是做加法的改革，给予县级公立医院直接与间接的投入将超过医院取消药品加成的损失。

　　《决策》：此次改革后，县级公立医院将有一个什么样的图景？县级公立医院未来将向什么方向发展？

　　朱艾勇：近10年来，我们国家理财的思路和发展医疗卫生的思路都发生了转变，过去是养机构养人，办了医院就要给钱买设备、保运转。但现在，特别是在非典之后就转变了，从补供方转变到补需方，就是把大量的钱投入到新农合、职工医疗和城镇居民医保上。我的观点是公立医院日常运行靠服务、发展建设靠政府，服务的钱从哪里来？就是政府大量投入的医保基金。

　　医药、医疗、医保跟其他的社会事业不一样，其他的社会事业就是保证运转的问题，医改、医院不是，其中既有市场的东西，也有特有的管理规律，包括卫生经济学、卫生社会学等很多方面。不能简单的用花钱来解决，如果钱花进去了，没有建立起体制机制，那可就是花大钱看不出效果了。

　　程进军：县级公立医院改革以后还要发展全科医生，我们的设想是以后的医院是维护群众健康的一个机构，医生主动去为群众的健康负责，而不是群众生病之后才去找医生看病。当然现在改革的第一步还是先把基本问题解决掉，将医院从逐利的机制中解脱出来，回归公益性。

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