基层医改何处去

　　2013年全国两会刚刚结束，众人瞩目的新一轮医药卫生体制改革已经发生机构、人事等诸多耐人寻味的变化——

　　比如，国务院将卫生部的职责、人口计生委的计划生育管理和服务职责整合，组建国家卫生和计划生育委员会(下称卫计委)。

　　比如，原卫生部部长陈竺，原卫生部党组书记、副部长张茅调离，新组建的卫计委掌门人为安徽省原省长李斌，副主任则是国家发展改革委原副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任孙志刚。

　　在新医改步入深水区的关键时刻，这样的机构调整、人事更迭自然牵动人心。然而透过变化的表象，我们仍然能够判断，本轮医改的总体目标、实现路径依然保持不变。换言之，“保基本、强基层、建机制”的既定方针并未出现变化，医改将继续在“基层”二字上做文章。

　　众所周知，医疗卫生服务体系是一个庞大系统，基层则是该系统中的薄弱环节。从最薄弱的环节改起，把大量的人力、物力、资金投向基层，能够使基层在短时期内发生巨大变化，进而使公众就近获得方便可靠的医疗服务，真正享受到医改带来的实惠。

　　有鉴于此，新医改在过去的4年中，着力构建一个崭新的基层医疗卫生服务平台，让基本药物制度和相应的综合改革在基层医疗卫生机构实现全覆盖。借助制度创新，基层医疗面貌焕然一新，基层群众看病就医的感受也出现可喜变化。

　　就在基层医改捷报频传之时，我们也要看到，基层医改的进展并不平衡，仍然面临负债经营、服务不尽如人意等“旧患新疾”的困扰。特别是基层医疗机构普遍存在的人才“贫血”症状，尤其需要从长计议。

　　针对改革中出现的新情况、新问题，国务院办公厅2月20日发布《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，以“巩固”、“完善”、“提升”的六字方针，再次申明基层在本轮医改中的价值，以及用制度建设、长效机制对基层综合施治的决心。

　　根据相关安排，“十二五”期间，国家将继续对农村乡镇卫生院加大投入，重点加强基层医疗卫生机构的信息化建设，加强基层医疗卫生机构的人才队伍建设，特别是以全科医生为主的人才队伍建设。此外，从2013年起，国家还将在基层医疗卫生机构建设周转房，解决大医院医务人员到基层工作的住房问题。

　　种种举措，都是为着让基层的软件、硬件能力获得提升，使基层医疗卫生机构逐步成为公众看病就医的首选。这些固本培元之举，能让新医改踏平“基层”关隘，斩获更大成功吗？

　　(文/张冉燃)

　　基层医疗机构的“旧患新疾”

　　就在基层医疗机构获得各级政府大力扶持的同时，一些机构仍然面临负债经营、服务不尽如人意等“旧患新疾”的困扰。新医改着力攻坚的基层医改，能否将这些困难彻底肃清？

　　文/《瞭望》新闻周刊记者

　　苏晓洲 王丽 郭久辉 贾娜

　　沿着正在整修的县乡公路，本刊记者从湖南腹地的新邵县城出发，前往坪上镇卫生院。

　　本刊记者看到，坪上镇中心卫生院的门诊楼、住院楼以廊桥连接，各种临床科室一应俱全，拥有500毫安X光机、进口彩色B超机、心电图检查、微量元素检测、新型手术室、中心供氧等装备。

　　正在住院的71岁农民钟背生身患糖尿病、冠心病，她对本刊记者说，卫生院条件改善后，她就再也没有跑县城和邵阳市治过病。

　　本刊记者获悉，湖南省2009～2011年全省财政医改投入达554.34亿元，河南省投入的专项资金达645.8亿元。目前，在湖南、河南等地几乎所有县(区)都有一所达标的县级医院，并形成了以村卫生室为基础、乡镇卫生院和中心卫生院为支撑、县级医院为中心的基本医疗服务体系。

　　邵阳市卫生局副局长王忠屏说，新医改从资金和政策等多个层面加大对基层的投入，带来的显著变化是乡镇卫生院从过去的“3个1/3”变成如今的“3个100%”，即过去乡镇卫生院1/3发不出工资、1/3发基本工资和1/3略有奖金，变成现在100%有新房、100%有新设备、100%基本工资有保障。

　　然而，就在基层医疗机构获得各级政府大力扶持的同时，一些机构仍然面临负债经营、服务不尽如人意等“旧患新疾”的困扰。新医改着力攻坚的基层医改，能否将这些困难彻底肃清？

　　负债之忧

　　一些基层医疗卫生机构举债添置的新房子、新设备等，正让其背负巨大的经济压力。

　　新邵县坪上镇中心卫生院院长谢松说该院负债达300多万元。另据新邵县严塘镇卫生院副院长何三多介绍，他所在的医院负债约120万元。

　　本刊记者了解到，目前新邵县医疗卫生系统整体负债1亿元左右，而新邵县隶属于邵阳市，邵阳市乡镇卫生院的整体负债则达到3亿元。

　　邵阳市基层医疗机构负债的情况并非孤例。

　　贵州某县级医院负责人告诉本刊记者，该院搬迁、建设耗资4140万元后，医疗设备购置款近3000万元将通过举债来解决。

　　贵州另一家县级医院新综合大楼总投资1.5亿元，除国家投资外，仍有1.2亿元靠医院自筹，加上欠药商货款等，总共背有1.6亿元债务。

　　在河南省沁阳市，据某乡镇卫生院负责人介绍，该院建设筹措到的国债资金不足200万元，但该院仅装备CT、彩超及生化分析仪、麻醉机、无影灯等就投入400万元以上，资金缺口全靠举债解决。

　　在本刊记者走访的很多中西部地区，都传出基层医疗机构在新医改前后老债未偿、新债已生的情况。

　　事实上，为避免基层医疗机构的债务风险，国家曾明令禁止金融机构对乡镇卫生院贷款。

　　但基层医疗机构在筹资方面使出了“八仙过海，各显神通”的“本事”，诸如由基建承包方垫资、拖欠支付药品供应商货款用于流动资金周转、卫生院组织医护人员集资(一些地方年息为12%～15%)、把高值设备抵押给银行贷款等手段不一而足。

　　基层医疗机构的负债经营引起社会担忧。

　　中部某县级医院院长说：“医院6000万元欠债主要是由医疗设备供应商、药商、建筑承建商等替我们背着，欠了哪家的钱，就不能轻易停掉哪家的产品供应，难免受制于人。”

　　一些市、县卫生局局长表示，负债客观上刺激了基层卫生服务体系的创收冲动。比如，一些地方的新农合对县乡医院剖宫产报销设定上限，也有县级医院从“额外业务”上动脑筋，开发出替新生儿洗澡等创收项目。“有的孩子从出生到出院，要洗近10个澡，家长交费在400元左右。医院虽然多挣了钱，但给就医群众增加了负担，也使医改的成果打了折扣。”

　　据相关部门工作人员介绍，当前县以下基层医疗卫生机构的负债，起源于“配套式投入”，即国家和省级财政对乡镇卫生院的投入，一般要求贫困县、非贫困县地方财政安排20%～40%不等的资金配套。这对有预算外财力的经济发达地区和可用财力雄厚的地区问题不大，但对中西部的大多数地方则构成负担。

　　某中部县卫生局负责人告诉本刊记者，当地财政部门将国家目前要求地方财政配套的项目进行累计，结果发现如果按照各级文件规定的相应百分率累加，地方配套资金需求达到财政收入的296%。这种“僧多粥少”的局面，导致很多地方医改财政配套仅仅是纸面承诺的“概念配套”，很多资金实际并未到位。

　　此种背景下，基层医院不得不被“倒逼”着去负债。一位基层医院院长解释说，“地方财政投入不足，医院生存要靠创收。要创收就得把硬件、软件都搞上去，但向银行又贷不到钱。这样只好通过其他渠道以更高资金成本来融资，用创收去发展、还债。”

　　公共卫生的“虚实”

　　在一些基层公共卫生服务难以收获服务群体认可的情况下，湖南省长沙市岳麓区望月湖街道社区公共卫生服务中心(下称服务中心)成功赢得了方方面面的赞誉。

　　服务中心主任柳树立告诉本刊记者，公共卫生服务要达到医改要求，靠服务中心几十个医护人员对应千家万户，跑断腿也没有好效果。为吸引居民，服务中心将国家规定的10个大项、41个小项的公共卫生服务制作成只能刷卡、不能折现的面值1000元的“社区居民健康消费卡”在社区发放，同时用足、用好25元公共卫生经费，利用新医改后配置的新设备，在公共卫生服务中增加X光、彩色B超等有含金量的免费检查项目，2012年以来先后吸引了9000多人次主动来服务中心，因为公共卫生服务“由虚变实”，服务中心获得了居民称赞。

　　此外，服务中心为调动医护人员的服务积极性，又将刷“社区居民健康消费卡”产生的“虚拟收入”，与基本医疗收入按同等权重考核社区医生；通过居民每次刷卡后在电脑上对服务满意度的评判，结合社区居民代表定期评价对医务人员服务质量的评分，决定医务人员的工资收入。这使医护人员将防病的公共卫生服务与治病的医疗服务一视同仁，工作人员自然“由懒变勤”。

　　本刊记者在多个基层卫生机构采访发现，与望月湖街道社区公共卫生服务中心相比，不少地方在深化公共卫生服务方面存在困难。

　　首先是经费不足。2011年，国家将年人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元，但基层普遍反映不够。湘南地区一位市卫生局负责人说，以计划免疫为例，一个小孩14岁前，从出生打乙肝疫苗开始，村医要对其服务24次，其中18次集中于小孩6岁之前。一个中等人口乡镇，每年儿童健康管理任务量达到3000多人次，每年几元的“人头经费”显然不够。更严重的是，很多地方公共卫生经费中地级市以下财政配套的每人5～8元不能足额到位，工作开展更是捉襟见肘。

　　其次是“缺兵少枪”。比如，在欠发达地区的区县(市)以下，很多公办卫生服务机构缺乏足够的体检人员、体检设备，导致一些乡镇部分体检项目无法开展。再如，虽然村卫生室配有电脑但网络连接质量不高，一些填报软件的设计操作性不强，也让一些基层机构对公共卫生服务感觉力不从心。

　　最后是机制漏洞。据本刊记者了解，目前很多地方对基本公共卫生服务的工作量认定、绩效考核标准尚未建立，大体以人口数乘以人均经费标准发放工作津贴，“干好干坏一个样”。更有甚者，一些城区核定公共卫生服务机构的公共卫生经费，以当地有户籍的常住人口数量为基数核发，实际情况则是这里往往有大量不落户的外来人口居住，这一方面导致资金缺口放大，另一方面也在一度程度上“逼”着基层机构在服务落实上造假。

　　前述问题往往导致基层公共卫生服务的质量不尽如人意。比如，65岁以上老人健康体检，往往只有测血压、身高、体重、血常规等简单项目，连X光片都无法实现；再如，一些单位根据户籍资料杜撰公共卫生服务，致使出现服务对象搬迁甚至去世后，还在接受慢性病管理服务等现象。

　　一位社区医生告诉本刊记者，他们两人一组进社区建立健康档案，从进门询问到完成填表需要近1个小时，如果遇到找不着人或对方不配合的情况就要花更多时间。基于此，湖南西部地区一位市卫生局负责人私下表示，“有的地方很短时间就能建起几十万份居民电子健康档案，这种高效率真的靠谱吗？”

　　基本药物的新问题

　　此外，国家基本药物制度的初期探索也出现一些新问题。

　　比如，部分基本药物特别是廉价药“有名无市”。按照国家和各地增补品种目录，各地基层医疗卫生机构一般有600种左右基本药物可选。但河南省项城市一位乡村医生说：“廉价的复方甘草片、退烧针剂及感冒胶囊等总是没货。”贵州省丹寨县一家乡镇卫生院负责人也表示，基药网上挂有538个品种，但能采购的只有220种。多地基层卫生部门反映，部分基本药物尤其是廉价药“有名无市”，主要是少数厂家当初为了挤进基本药物名录刻意压低价格，如今，这些药或因成本和销售价格倒挂停产，或因配送公司无利可图不送。催药，正在成为当下一些基层医疗机构的烦心事。更严峻的是，一些基层卫生部门负责人坦言，在财政保工资、绩效靠创收的背景下，也不排除基层医院暗中经营非基本药物，这些药藏在架子顶上、柜子里头，长此以往，基本药物制度可能面临反复。

　　再如，部分常用药、救急药难觅。据湖南、贵州山区一些医护人员反映，像治疗毒蛇咬伤的特效药蛇毒血清、治疗退行性关节病变(俗称老年关节炎)的透明脂酸钠、治疗小溃疡的蓝汞和红汞、治疗农药中毒的氯磷定等都不是基本药物。由于一些急救药、儿科药、妇科药、老年病药、结石病和风湿病药等未纳入基本药物，在一定程度上制约了部分地方基层卫生机构对常见病、多发病、慢性病的诊疗能力，助长了推诿病人的风气。江苏省扬州市宝应县实行基本药物制度后的第一个月，县人民医院病床使用率达120%，仅阑尾炎手术一个月就做了20例，而之前只有5例。

　　最后，少数基本药物的价格仍然虚高。有卫生部门干部和基层医生反映，这种情况突出表现为某些基本药物的采购价高于市场价，一些高价基药的“厂方代表”还频频以利益为诱饵鼓励基层卫生机构“报计划”。湖南省邵阳市一位卫生部门干部说，基本药物廉价药缺货、高价药“当家”，让他们将乡镇卫生院每次住院费用控制在1000元以下的目标很难实现。

　　为此，有业内人士建议基本药物制度要作三方面努力。

　　一是治“缺药”和“中标死”两手都要硬。针对部分基本药物不生产、不配送的“中标死”现象，北京市卫生局药械处处长岳小林结合当地经验介绍，今后应该在基本药物招标采购中要求企业递交“供应承诺书”，承诺供应价格不高于各省级药品集中采购现行价格，并在集中采购周期内“足量供货”，否则，剥夺中标或成交资格。同样，这种机制也适用于基本药物物流配送企业。柳树立等人则建议进一步梳理基本药物目录内药品，补充疗效好价格低的好药，剔除价格虚高的基本药物。

　　二是向“国家基本药物大流通”的方向努力。有专家认为，仅通过省级招标采购，解决不了基本药物产业链上游环节的问题。因此，可在普及基本药物制度的基层实现零差价之后，在升级采购规模缩小的背景下，以国家为单位扩大招标范围、提高市场规模。换言之，要将“省级基本药物制度”进化为“国家基本药物制度”，发挥全国统一招标、定点生产、统一配送的大国市场优势。

　　三是切实完善药品集中采购制度。现阶段，基本药物制度在推行中的诸多问题，病根多在于集中采购环节。以湖南省检察机关2010年以来侦办的部分医药监管领域职务犯罪案为例，截至2012年10月底，已有26人落网，其中包括湖南省药监局常务副局长刘桂生，以及省卫生厅药品集中采购办主任、省物价局药品价格处处长、药监局市场监管处处长等，这些人主要涉嫌通过药品集中招标采购等收受贿赂。其中，就有官员涉嫌在编制《湖南省新农合药品目录》《湖南省基本药物采购目录》和参与药品集中招标采购管理中多次为请托人牟利并受贿。

　　专家指出，目前各地药品集中采购正在形成卫生、发改委、纪检监察、药监、工商、财政等多机构参与的“采、管、监”分离、互相监督制衡机制。在此基础上，还应建立关键岗位轮岗、主办机构和当事人问责制度，并不断查找和堵塞药品投标报价、指导价和定价、招投标申诉处理办法与流程中存在的漏洞。对基本药物集中招标采购，应全程接受社会监督和举报，发现问题要及时认真查处并严格制裁责任人。

　　治愈人才“贫血”病

　　本刊记者在走访20余个县级医院后发现，无论东部发达地区还是西部贫困地区，缺人是基层医疗机构的通病

　　文/《瞭望》新闻周刊记者

　　苏晓洲 李亚红 郭久辉 朱旭东

　　2012年10月30日，湖南省岳阳市华容县吴家桥镇23岁孕妇刘惠，幸运摆脱了死亡的阴影。

　　在中南大学湘雅二医院接受治疗的她，因右颈部突现一手指大隆起，且三四天里已大如拳头等症状，被该院血管外科主任舒畅等人判断为假性动脉瘤，并预见其即将破裂，需立即手术。

　　随后，刘惠被送上手术台。几分钟后，刘惠颈部开始大出血。

　　舒畅等人与妇产科医生按照预案，一边通过显微设备实施颈部手术，一边实施剖腹产。医护人员从29日深夜奋战到30日凌晨，不仅从死神手中救回刘惠，还顺利接生一名健康女婴。

　　“刘惠就是医改成果的鲜活例证。”舒畅在完成手术后深有感触地说。

　　据舒畅介绍，刘惠自病发后转诊乡镇卫生院、华容县医院、岳阳市等多家医疗机构，每个环节都没有耽误治疗，特别是新农合为其分担部分医疗费用，大大减轻了其家庭的经济负担。

　　而在刘惠获救的诸多关键因素中，舒畅等大夫的高超医术无疑举足轻重。但本刊记者在东、中、西部数十家基层医疗机构采访发现，高素质医疗专业人才紧缺是其面临的共同难题。如何治愈基层医疗机构的人才“贫血病”，让更多患者在基层即可获得更为可靠的医疗服务？

　　人才“饥渴”

　　基层医疗机构正面临人才“饥渴”的突出困难。

　　中南大学湘雅医院呼吸内科主任胡成平说，她在近年下基层医疗机构帮扶时发现，很多地方虽然更新了设备，新建了房屋，但会看病、善治病的临床医生仍显不足。

　　本刊记者在走访20余个县级医院后发现，无论东部发达地区还是西部贫困地区，缺人是基层医疗机构的通病。

　　河南项城中医院在各级财政支持下，建起了新医院，病床数从299张增加到499张，两三年里，房子、设备等硬件设施均置办齐整，但各路专业人才不足仍困扰医院。

　　该院副院长靳华表示，按照医院规模，应该有50名以上副主任医师才能支撑业务发展，但目前全院只有2名主任医师、18名副主任医师，中级以上职称人数总共不到120人，严重制约了医院的服务能力和服务水平。

　　不仅县级医院人才匮乏，乡镇卫生院同样面临人才缺口。

　　在西部一个省份，本刊记者曾采访隶属不同县域的十多个乡镇卫生院，发现其实际员工数均比编制数缺少近一半，而且不仅是医生缺乏，就连检验、超声波、CT等医技人员同样缺乏，此外，县乡两级医院的护士也非常紧缺。

　　甚至北京市也无法避免人才“饥渴”。北京市共有1904个社区卫生服务中心(站)，现有工作人员31042人，缺少13779人。

　　北京市延庆县大庄科乡社区卫生中心的20个编制中，目前仅有16人在岗。其中，拥有执业医师证的只有3人，即中心主任卫旗明、副主任于利和防保科主任余春芳。“我们这个中心的服务人口有4000多人，2011年诊疗19216人次，所以我们开展工作很难。”卫旗明说。

　　村医也面临队伍老化、青黄不接的断档危机。

　　据江苏省统计，该省55岁以上村医约占40%，35岁以下村医不足5%，因为人员短缺，很多超过60岁的村医仍在岗服务。河南省乡村医生数量不少，但很多县市50岁以上的村医超过三成。

　　西部某县有356个村卫生室，按照国家标准，至少应配备700多名乡村医生，但现在只有370名村医，导致一些村卫生室根本无法正常运转。据统计，截至2012年9月底，该省5个市、州的83个村卫生室实为“空壳”。为此，该省采取乡镇卫生院派驻医生、医学大学生村官提供服务等方式，致力于消除“空壳”卫生室。

　　引不来，留不住

　　中南大学湘雅医学院副院长孙维佳等人介绍，当今我国高校医学教育学制分3年至11年不等。毕业生除改行者外，一般一本院校博士和部分硕士能够进入三甲医院，大型民营医院或大中城市医院则吸纳一本、二本的本科毕业生及部分硕士，三本院校的本科生及大专生则多在县以下基层医疗机构就业。

　　各地基层医院院长纷纷反映，当前县级医院根本很难招到本科生。“本科生只要愿意来，无论是临床、检验还是药剂，我们都要，想方设法落实编制，可就是招不来。5年制的毕业生几乎没有来的。”

　　河南省沁阳市人民医院副院长郎胜利说：“每年都到各高校招人，招二本的医科本科毕业生都很难，人家一听你是县级医院，都不搭理你。能招进来的往往是四年制大专，或者三本的医科毕业生。”

　　本刊记者获悉，国家虽然培养了大量医科大学生，但很多毕业生宁可转行，也不愿意到基层医疗机构工作。北京大学医学人文研究院对380名医学本科生所做的就业意愿调查显示，八成人希望留在大城市，愿意去基层的不足两成。

　　与引进人才难相比，留住人才似乎更难。一些大学生进入基层医院工作两三年后，一旦考取执业资格证书就辞职到城市大医院应聘。湖南某县为提高乡镇卫生院医生业务水平，曾在5年间先后送37名医生到省市大医院进修，5年后，37人中有26人流失。

　　一些基层卫生局局长和医院院长认为，基层医院待遇差、个人发展空间不足、生活环境不如大城市等综合因素，造成基层医院招不来人才，也留不住人才。江苏省扬州市宝应县卫生局医政科副科长张正军说，“现在泥瓦工每天的工钱都在200元左右，乡镇医院和村医的收入每月两三千元，大学毕业生不愿意来也在情理之中。”湖南省湘西州卫生局局长张旭说，湘西乡镇卫生院人均月工资只有不到2000元，贫困地区、老少边穷地区生活环境差，基层医院引进人才、留住人才非常困难。

　　补齐人才“短板”

　　此种局面令人担心，刚刚全面建成的农村三级卫生服务网的“网底”，会不会因为缺人而“漏洞百出”？

　　江苏省扬州市宝应县卫生局副局长李晓峰说，全县16%的病人外转，一个重要原因是县医院、乡镇卫生院的人才、技术达不到一定水平，群众对基层医院不信任。“患者选择到技术先进、环境好的大医院就医是天经地义的事。”

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国经济研究中心教授李玲建议，解决当前基层医疗机构人才紧缺的难题，需完善鼓励医科毕业生面向基层就业的政策导向，并且要确保“下得去，留得住”，还要进行综合配套改革，使其感到在基层也能有所作为，有成就感，能得到社会认可。

　　首先是进一步提高基层医疗人员待遇。目前国内基层医疗机构普遍待遇较差、薪资待遇吸引力不强。较之大型医院，基层医疗机构医务人员的收入更显微薄。一些地方县级和乡镇医院实行基本药物制度和零差率后，还存在部分基层医疗机构医护人员收入下降的现象。这些情况，导致临床医学专业毕业生虽然就业形势不容乐观，但本科以上学历者宁可改行，也不到基层医疗机构就业。

　　其次需考虑提高基层医生社会地位。北京市计划推出社区医生“十百千工程”，提高社区医生社会地位，为社区医生营造被尊重的感觉。北京市卫生局基层卫生处处长许俊峰说，大医院医生认为社区医生水平低，社会上也认为社区医生水平低，导致社区医生自尊心出现问题。北京市计划从社区医生中培养10个首席专家，100个社区卫生健康管理专家，1000个社区卫生业务骨干，目的就是要扩大影响，要让大家知道，社区里的全科医生也有专家，同时也便于取得居民信任，激励社区医生。

　　最后，可考虑在专业医疗人员最为关心的职称晋升上有所创新。中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼说，现在基层医生收入偏少，进修机会少，尤其是社会地位低，没有足够的职业发展空间，他们要晋升职称很难，要申请大课题也很难。一些基层医疗机构建议，把基层医生与三级医院的医生放在同一平台上比高低本身就不公平，应单独设置农村基层卫生人员高级技术职务任职资格评审系列，如同小学教师也可以评高级职称一样，应根据其工作内容主要是治疗常见病的特点，适当放宽学历、论文、外语等限制，以其工作量和医疗质量作为业绩考评的重点，授予其高级职称，并明确规定基层专业技术职务任职资格仅在基层医疗卫生机构工作才有效，鼓励骨干在基层建功立业。

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