食盐加碘拉锯战

　　食盐加碘拉锯战

　　“如果盐不加碘，就回到12年前的状态，也就是说，中国政府承诺的十年消灭碘缺乏病的所有功劳都没有了，就要退回到解放前状态”

　　《瞭望东方周刊》记者李静 | 北京报道

　　近日，国家卫生和计划生育委员会食品安全风险评估重点实验室在全球知名营养类期刊《Nutrition》发表的一篇评估报告，再度引发舆论对食盐加碘问题的关注。该报告采用总膳食研究方法开展了中国居民，以及沿海地区居民的膳食碘摄入量的研究。研究结果最终表明：中国必须坚持食盐加碘政策。

　　评估报告早在2010年就由国家食品安全风险评估专家委员会启动。报告执笔人、国家食品安全风险评估中心首席专家、原卫生部食品安全风险评估重点实验室主任吴永宁告诉《瞭望东方周刊》，当时，有关学者和公众对我国全民食盐加碘策略的科学性和部分沿海地区居民碘摄入可能“过量”及其潜在的健康损害关注度，日益高涨。

　　尤其在2005年，世界卫生组织根据我国儿童尿碘中位数(Urinary Iodine Excretion，UIE)的监测结果，将中国描述为“超过适宜量”。此后，有关停止食盐加碘、碘营养过量的呼声不绝于耳。

　　为回应诸多质疑，报告即时启动，对我国不同地区居民碘营养状况及潜在风险进行了评估。报告中文版于2010年当年发布，此番发布英文版，实则是在国际范围内，对中国继续执行全民食盐加碘政策的必要性，展现了进一步的论证结果。

　　科学界的这番结论，能否真正打消舆论对碘盐的质疑，尚未知晓。碘盐不仅作为科学问题而存在，更是一项关乎公共健康的公共政策。在社会心理复杂嬗变的情形下，这项政策的接受程度和修订方向，也发生着微妙的变化。

　　“碘盐致病”说法由来已久

　　食盐加碘在过去20年间已成为生活常识。1994年，全民食用加碘盐作为一项国策在中国推行。当时，“食用加碘盐，健康全家人”的标语随处可见。

　　2009年7月31日，广东一家刊物发表封面专题《碘盐致病疑云》，拉开了碘盐风波的序幕。在这次风波中，碘盐从被推崇变成了被质疑。在此篇报道中，甲状腺疾病多年来的频发与全民补碘政策关联在一起，国人“补碘过量”、“因碘致病”等问题，被尖锐地提出。

　　盐，一时间似乎成了潜伏在中国人身边的“隐形杀手”。媒体、专家、学者旋即纷纷介入对“食盐加碘”安全问题的讨论。南方及沿海城市的数位人大代表和专家学者，均公开提出沿海地区常吃海带、紫菜、海鲜产品，属于轻度或不缺碘地区，应该放开无碘盐供应。为印证“碘盐过量致病”说法，山东、浙江、江苏等地轮番公布翔实的数据。而这些地区正是被怀疑碘摄入量过高的地区。

　　2009年，当时的全国人大代表、浙江省公共卫生应急检测重点实验室主任卢亦愚提供的一份宁波市调查显示，食盐加碘8年的乡镇比食用未加碘盐的乡镇年均甲状腺疾病发病率明显增高。如宁波市第一医院近年来因甲状腺功能亢进就诊人数明显增多，仅2008年8、9两个月，该院因甲状腺疾病就诊的门诊数为670人次。

　　原浙江省舟山市人民医院张永奎，因在2009年之前多年的门诊中发现甲状腺疾病患者有明显增多，决定展开《舟山海岛地区城镇居民甲状腺肿瘤流行病学调查》，结果发现海岛居民(成人)甲状腺疾病发病率为33%左右，相当于3人中有1个人存在甲状腺疾病。

　　舟山医院一家统计，2007年该院接受甲状腺疾病手术的患者为770多人，比2002年前增加了500多例，其中甲状腺癌病例，2007年比2005年前成倍增加。甲状腺肿、甲状腺瘤病人，测定病人的尿碘含量后，发现几乎全部是碘过量。

　　对于临床医学界而言，“碘盐致病”的说法，从“食盐加碘”政策诞生以来其实就一直存在。 2002年，原辽宁省副省长、中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平提出修改全民食盐加碘政策的建议，实行有区别的补碘政策。

　　滕卫平从1999年到2004年，分别选择轻度碘缺乏、碘超足量和碘过量3个农村地区，对3761例居民进行了甲状腺疾病的病学调查。1999年，在河北高碘地区一个村子发现13例甲癌患者，2004年又发现10例。调查让滕卫平反思，13亿人口、960万平方公里的大国，自然环境千差万别，怎么能都吃一个规格的碘盐呢？

　　于是，滕卫平成了第一个递交“修改全民食盐加碘政策”议案的全国人大代表，同时又是执行全民食盐加碘政策的地方政府官员。

　　碘盐背后的选择权问题

　　“我们要吃无碘盐”、“补碘需要精细化”，这些呼声至今仍在。

　　2013年10月10日，网名为“李李光”的网友在华商论坛发帖称，家里人前些日子被查出有甲亢症状，医生认为，是由于碘摄入过多造成，需要食用无碘盐。他跑遍所有的超市和市场，都没有无碘盐可买。

　　“市面上没有无碘盐销售。”几天后，陕西省盐务管理局工作人员回应，如果确实有需要，可持医院病历证明在西安市盐业公司购买。

　　无碘盐的非自由流通，成为被“全民加碘政策”被诟病的另一个现实。“我们为什么就不能把知情权和选择权，一并还给公众呢？”北京天则经济研究所研究员姚中秋曾向媒体提出，在美国、加拿大等发达国家，一般会为消费者提供两种食盐，即加碘盐和非加碘盐。有些地方还为市民准备有详细的食用指南，供人们自由选择加碘盐或非加碘盐食用。

　　对全民加碘政策“一刀切”模式的不满和质疑，最终指向的是碘盐垄断专营以及垄断专营下的“盐铁思维”。

　　中国社会科学院国际法研究所助理研究员毛晓飞告诉《瞭望东方周刊》，2010年他曾发布调查：盐业公司从制盐企业购买食盐的价格为400~500元/吨，而其对外批发价格平均为1500~2000元/吨，批发环节价差有4倍之多。

　　毛晓飞以北京市为例算了一笔账：中盐北京盐业公司销售的食盐价格为1.30元/斤/袋(2600元/吨)，批发价为2180元/吨，去掉采购、加碘、包装、批发经销等费用---加碘的额外费用仅为25元/吨，排除非经营性支出，其净利润达67%，而制盐企业的平均利润率为4%。

　　在2008年10月，毛晓飞向全国人民代表大会常务委员会递交了《关于请求对<食盐专营办法>进行合法性审查的建议书》，建议书认为1996年颁布的《食盐专营办法》，涉嫌违反反垄断法。

　　不可倒的榜样力量

　　《食盐专营办法》在毛晓飞为代表的“食盐加碘”批评者眼中，是制约民众自由选择食盐消费的原由所在，而有关部门在颁布此法时则有着“强烈的现实依据”。

　　根据《中国营养科学全书》(2004)记载，20世纪70年代，中国有地甲肿3500万人，地克病25万人，地甲肿患病率为12.8%，地克病患病率为0.66%。至上世纪90年代初，各省市均不同程度存在碘缺乏，全国约有7.2亿人生活在缺碘地区，分布于1762个县的26854个乡。

　　碘缺乏病不仅仅困扰着中国，也是一个世界性问题。世界卫生组织认为食盐加碘能确保人们有规律地摄入碘，这是优化碘摄入量最有效的解决方案。

　　世界卫生组织等国际组织推荐的标准非常严格：儿童甲状腺肿发生率大于5%，儿童尿碘低于100μg/ L ，则可判定为IDD(碘缺乏病) 流行区。按照这个标准，中国大部分地区将被划为碘盐供应区。人们对此所知甚少的是，当时的中国，大部分人口面临碘缺乏的威胁。

　　1991年3月18日，时任总理李鹏在《儿童生存、保护和发展世界宣言》上签字，向国际社会作出了到2000年实际消除碘缺乏病的政治承诺。为此，1993年国务院召开“中国2000年实际消除碘缺乏病目标动员会”，通过了国家防治碘缺乏病规划纲要，随后颁布《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，规定“除高碘地区外，逐步实施向全民供应碘盐”。

　　这意味着，全民食盐加碘(USI)政策在中国全面推行。鉴于当时国人普遍严重缺碘，国务院为短时间内解决问题、保障民众健康而选择了“食盐加碘”的垄断经营方式，《食盐专营办法》在两年后应运而生。

　　“中国政府的优势之一，就是对公共卫生政策的贯彻比较彻底，到2000年左右，碘缺乏病的防治达到了一个好的临界点。”吴永宁告诉《瞭望东方周刊》。

　　依据中国从1995年以来的国家监测结果的评估，中国政府向联合国承诺的2000年年底在国家水平基本消除碘缺乏病的目标已顺利实现，此后也保持了可持续消除碘缺乏病的态势。

　　2005年，天津医科大学陈祖培为代表的第三代医学家，在全民食盐加碘十年后，进行了一项在全国范围内的详尽调查，最终通过科学研究证实：食盐加碘策略的实施，使我国学龄儿童的平均智商较之食盐加碘策略实施之前平均提高近12个百分点，数千年来因碘缺乏而威胁我国民族素质并造成智力损伤的局面得到了根本的扭转。提供科学依据的陈祖培也正是中国防治碘缺乏病的代表人物。

　　该结论，迅速引起国际控制碘缺乏病理事会的高度评价，被认为对全球实施全民食盐加碘防治策略提供了重要的理论根据。

　　“中国的食盐加碘策略，得到了世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织的高度表扬，存在碘缺乏病的其他国家，都希望中国政府能维持这个政策，如果中国这个榜样倒掉了，其他发展中国家继续执行食盐加碘政策将更不利。”吴永宁说。

　　2011年，中国碘盐覆盖率已经达到98%以上，在专营制度顺利完成短时间内普及碘盐的使命后，也就是在这一公共卫生政策体现益处之时，“碘过量”、“碘盐致病”的说法开始浮出水面。

　　拉锯战与一个结论 

　　全民“食盐加碘”政策在2009年陷入争议漩涡后，不出半个月，原卫生部疾病预防控制局有关负责人作出了回应：目前我国人群碘营养水平总体处于适宜状态，但我国缺碘地区尚有5%~10%的人口未能食用合格碘盐。

　　中国疾病预防控制中心国家碘缺乏病实验室主任李素梅等流行病学专家进一步跟进表示，甲状腺癌与食盐加碘存在某种联系的推论依据不充分，缺乏令人折服的有力证据。相反，采取补碘干预可使甲状腺癌向低恶性转化已被广泛认同。

　　权威部门的回应以及流行病专家的论述并没有让“碘盐风波”告一段落。临床专家和大夫，通过各种渠道继续发表针对“部分地区甲状腺癌增多与碘盐过量有关”的说法。由此，全民“食盐加碘”政策的支持者与反对者之间形成了一场拉锯战。

　　在这场“拉锯战”中，以碘缺乏病防治专家为主的支持派，以临床大夫和专家为主的反对派，相互争论，但没有结果。

　　“不少临床大夫认为，现在的甲状腺疾病增加与补碘有关。碘缺乏病防治专家认为，这只是临床的一个判断，叫相关性判断，只是根据个人感觉作出的定性描述。”谈起这场拉锯战，吴永宁说，辩论的双方几乎都没拿出较有力的证据，谁也说服不了谁。

　　为尽快结束这场拉锯战，2010年成立不久的国家食品安全风险评估专家委员会，作为第三方介入进来。2010年4月初，专家委员会接到原卫生部委托的任务，出一个报告：中国的碘盐食用到现在是不是吃多了。“食盐加碘的问题还是有应急性的。”国家食品安全风险评估专家委员会主任委员陈君石院士告诉《瞭望东方周刊》。

　　此时，“食盐加碘”政策的褒贬不再是单纯的口头之争、局部争议，而是演变为一次覆盖全国的食品安全风险评估项目。负责执行这一项目的是国家食品安全风险评估专家委员会秘书处，也就是国家食品安全风险评估中心的前身。

　　“风险评估最重要的一件事就是，争议的双方，谁也没有数据，到底吃饭吃进去多少碘？占多大比重？需要科学的实验数据来分析。我们当时按照国际规则做了总膳食研究。按照膳食调查，按照所有饮食习惯，最后得出来吃进去多少盐，这个过程中会损失多少盐。”吴永宁说。

　　“我们用普通的加碘盐和不加碘盐做了所有的沉淀和计算。如果盐不加碘，就回到12年前的状态，也就是说，中国政府承诺的十年消灭碘缺乏病的所有功劳都没有了，就要退回到解放前状态。这就是一个基本结论。” 吴永宁说。

　　期待多元化的政策调整

　　在“食盐加碘”评估得出结论后，依然有反对的声音。“但是，第一次从科学上有了充分的依据，证明国家原有的政策不能改。”陈君石说。

　　尽管结论如此，但显然，“食盐加碘”政策不再是铁板一块。

　　2012年3月15日开始，国家新的食用盐碘含量标准开始实施，食盐的平均加碘量，由原来统一的加工水平35毫克/千克，下调至20~30毫克/千克，并且提供了3种标准，允许各省自主选择加碘水平。

　　“一刀切”的模式由此开始改变。加碘水平放宽之后，各省均可根据本地的检测结果确认本地需要的加碘量。“自主加碘”方式推出不久，各省无一例外地下调了加碘量。

　　“这种下调行为并不能说明此前中国存在‘碘过量’的问题，只能说明任何一项公共卫生政策都是有风险的，哪一块有问题就需要回应老百姓的关切。”吴永宁说。

　　回应民众关切的“下调行为”是否有足够的科学依据？对此，吴永宁表示，即使加碘量下调到20毫克/千克，还是能保证适宜量。但是值得注意的是，下调之前，大概有5%的人可能会超过适宜水平，还有30%的人尤其是孕妇，可能会低于适宜水平。一旦调至下限，这些低于适宜水平的人，很容易跑到一个缺碘的状态，需要跟进监测。

　　“政府不仅要回应关切，作出应急的调整，也要加强在公共卫生检测上的投入，在这个基础上，保持公共卫生政策的可持续，一旦有问题，也要有能力马上调整回来。”吴永宁说。

　　“食盐加碘”这一公共政策所引发的舆论争议，虽然触发了政策的微调，但不少业内人士表示，还需要向着更加多元化的方向发展。譬如眼下，一些国家对碘盐供应实行双轨制，加碘盐由政府出资补贴，价格比较便宜；无碘盐的价格，则要高出多倍，最终交由公众自我选择。

　　目前，国内的碘盐供应并未实行双轨制，地方病专家咨询委员会碘缺乏病专家咨询组组长陈祖培表示，“双轨制”在相当长的时间内不会铺开。

　　(特约撰稿汪莹对本文亦有贡献)

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