演讲视频：邱仁宗：流感流行具周期性且间隔日益变短

　　邱仁宗：应对流感大流行中公民的权利

　　邱仁宗：应对流感大流行中公民的义务

　　专家现场答媒体记者问

　　中华医学会科普分会 “直面流感——公民的健康与角色”媒体专家共识会实录，邱仁宗演讲稿件全文如下：

　　感谢中华医学会科普分会邀请我来参与这个讨论。我跟曾教授已经有多年合作，曾教授的报告也非常精采。目前看中国采取的政策是合适的。这个病毒是以前没有遇到的，对病毒的流行以及很多情况都不清楚。先围堵再说，按照病情的发展来调整政策。我最初研究临床、研究新技术中的伦理问题多一些， SARS以后，我们开始注重公共卫生伦理，后来又发生了禽流感，我们开始指导研究生研究流感大流行中的伦理和政策问题。

　　首先表明我的观点和意见纯属个人意见，不代表我为之服务和工作单位。

　　6月11日WHO宣布将甲型H1N1流感疫情警戒级别升到6级。6月17日我国卫生部发布《社区甲型H1N1流感爆发流行控制工作方案(试行)》，为下个阶段做准备。因为病毒传播很可能到社区爆发，如果不发生社区爆发当然最好，但我们要提前做好准备。

　　我今天主要讲三个问题，一是应对流感大流行需常规化，二是评价应对流感大流行行动的伦理框架，三是应对流感大流行中公民的权利和义务。

　　政府官员和老百姓都要意识到流感流行是周期性的，周期可能越来越短，所以我们要做好常规化准备。规划资金、人员上都有这种准备。1918年西班牙流感，就是H1N1亚型，当时估计造成世界范围内大约40%人口患病，全球4000-5000万人死亡。但过了半个世纪，才出现1957年的亚洲流感，是H2N2亚型，死亡人数200万。1968年香港流感，H3N2亚型，死亡人数估计100万。1997年出现H5N1禽流感病毒。

　　2002-2003年SARS传播全世界32个国家和地区，感染8069人，死亡775人。SARS病毒不是流感病毒，但很奇怪，突然来了又突然走了。2003-2009年据WHO统计，全世界共报告实验室确认人禽H5N1型流感死亡254例，病死率达62.56%，幸运的是没有在人与人之间确立有效而持续的传播能力。但也很难说有一天是否会在人类间传播。2009年3月开始流行甲型H1N1，三个多月传播到了88个国家，病例39620例，死亡167人，已形成流感大流行。

　　所谓流感大流行是指全球范围爆发的流感，在人群中表现为发病急、流行广、传播快，可以在短时间内波及整个国家及全球，严重威胁着人类的健康和生命。幸亏曾经甲型H1N1病毒传播力很强，但致死率比较低。我们一般说流感大流行有三个条件，一是出现病毒发生重大变异或出现新病毒亚型；二是能够感染人类，导致严重疾病；三是在人跟人之间确立有效而持续的传播。

　　甲型流感病毒的特点是容易发生变异，如变异形成一种新的亚型，人体对此缺乏免疫力。现在由于全球化，传播速度非常快，而过去国际旅行乘轮船流感传播需6-9个月的时间，所以各国政府和人民都要为流感的区域性或全球性流行做好应对准备，常备不懈，防患于未然。

　　公共卫生的特点：不同于临床医疗，工作对象不是单个病人，而是人群。公共有三个意义，第一是以人群为目标。第二公共卫生的战略、政策由公共机构制订、实施，而不是由医院、医疗单位制订、实施。第三必须由公众参与。公共卫生是人民战争，必须由政府公共卫生机构和老百姓共同参与。

　　评价公共卫生应对流感行动的伦理框架：评价依据五个原则，首先效用原则，采取措施应该有很大的可能达到控制流感、维护公众健康的目的。同时所有政策都可能有消极的一面，要求措施的受益面超过可能引起的风险、造成的伤害和损失，超过得越多越好。刚刚曾教授谈到成本代价问题，就是这个意思。过去面对艾滋病，有些国家说把艾滋病患者集中起来，设立一个集中营。我们先不说该不该这样做，这样做成本就过大。第三应该使受益最大化，风险伤害最小化。

　　效用原则，根据历史经验和流感大流行的特点，除其他必要措施外隔离和检疫是对付迄今没有有效预防治疗办法的疫病的根本办法，可以确保控制流感、维护公众健康的目的。但是隔离必然要付出暂时限制个人权利和自由以及对社会经济的影响，所以我们要将受益最大化，损害最小化。

　　公正原则，在流感大流行时资源必然有限，分配必然有优先次序，不可能每个人都分配到同等资源。首先不能凭购买力分配，像器官移植有钱就可以做，没钱做不了，这是不公正的。第二有限资源不可能平等按需分配，就要考虑什么样的分配使保护生命、健康效用最大化。比如优先分配给儿童、易感人群、对疫苗有积极反应的人、处于防空流感第一线的人，以及交通服务人员等。防止各种形式的歧视，比如性别歧视、社会经济政治地位歧视。

　　尊重原则，视人本身为目的，不应仅仅当做手段，公共卫生措施既为公众健康服务也为构成公众的每一个人的生命健康服务。尊重人的自主性和知情同意权。要向公众提供全面信息，不要隐瞒、缩小或夸大，包括信息更新、纠正，这都很自然。第二想办法使公众理解所提供的信息，第三使公众在理解基础上接受相应的措施。创造条件使公众及团体有机会参与公共卫生的决策、实施和监督。

　　尊重原则还包括保护隐私，个人信息尽量进行编码或匿名化处理，没有经过同意不可实名报道。我看对有些患者进行了实名报道，不知道患者是否同意。另外有效控制流感对一些个人的自主性及权利的限制是必要的，不限制没办法控制流感，但要力求限制的性质最轻化、程度最小化，时间最短化。不可以保护公众健康名义而对个人的自由和权利采取无效的、不必要的限制。前段时间网上进行“人肉搜索”，这是非常不好的行为，应该劝阻。

　　共济原则，这方面谈得比较少，实际上很重要。流感大流行时，每个人都可能成为感染者或传播者，所以我们处于一个互相连接的网络中，必须同舟共济。公共卫生机构人员在实施公共卫生措施时，应尽可能避免或者减少个人权利和利益的限制，尽可能尊重个人理应享有的权利，尽可能做到公正、公平和公开。在个人方面，则要理解公共卫生规划和措施对群体及个人健康的重要性，避免因自己的行动影响到他人或群体的健康。以积极和合作的态度参与公共卫生规则和措施的实施，并对可能产生过分或不必要的负面后果的行动及时提出建议。因为这是一个新问题，政府或公共卫生机构的有些措施可能并不完全适当，我们可以提出意见。这有利于政府更好地改善他们的工作。

　　相称性原则：如果能够满足以下两个条件，国家可以将负担加于个人或群体，包括对其权利和利益的限制。一是国家追求的目的必须符合社会所有成员的利益。我们现在就是这样，为了全民的健康，控制流感。二是在实现公共卫生目的的前提下，对个人造成的负担或限制必须是最小的。对个人权利的限制必须具备合适性、必要性、合理性。

　　按照这五个原则评价行动主要可能有三个结果：一是这个行动是应该做的，第二这个行动是应该禁止的，第三这个行动是可作可不作的。如果是第一、第三项结果，那么我们的行动就是正当的。这些原则实际上是政府和公共卫生机构的义务，反过来也是公民应享有的权利。

　　公共卫生中的根本伦理问题：公共卫生中最根本的伦理问题是什么条件下限制个人的自由权利是正当的。我们提出五个条件，一是有效性如何？二是风险受益比如何？三是必要性如何？四是限制是否最小化？五是是否透明？

　　公民的权利

　　什么是权利？在我看来权利是合理、合法的要求或利益，不是人的所有要求或利益都是权利。权利与义务相对应：当公民是权利主体时，相对应的就有权利的直接客体(要求什么)和间接客体(向谁要求)。权利的间接客体有义务或不加干涉或提供相应的物品和服务。

　　公民的健康权利

　　这里我们要特别注意一个问题，健康问题不仅仅涉及技术问题，不能想到健康就是药物或疫苗。还有很多社会因素，这些社会因素可能是经济的，也可能是非经济的。这些社会因素一方面阻碍许多人，尤其是脆弱人群获得医疗，另一方面使得他们容易感染致病因素或者使他们容易接触致病因素。健康权利包括给每个人提供获得健康的平等机会，获得预防、治疗和控制疾病的权利，平等获得基本健康服务，获得相关的教育和信息，在国家和社群层次参与与健康相关的决策。

　　应对流感大流行中公民的权利

　　首先是公民的生命健康得到保护的权利。既要保护群体健康也要保护个体健康；第二感染发病时有得到治疗和关怀的权利；第三对有限资源得到公平分配的权利，有获得有关疫情预防、诊断、治疗的真实信息的权利；在自由和权利受到限制时，有受限制最小的权利；有隐私得到保护的权利；有不受不公平对待凌辱和歧视的权利；有参与相关政策、规划、措施的制订、落实、监督、评估的权利。

　　维护公民的权利

　　维护有三层意义。一是尊重公民的权利。这要求不去干涉公民权利的享有，不去干涉公民追求享有权利的努力。因为权利有时候不是人家给的，而是每个公民要去追求的。二是保护公民的权利，当有人或者机构侵犯公民权利时，政府要通过法律及相关政策纠正这些侵犯行为，使侵权者得到惩罚。现在很多人、很多地方、很多机构在侵犯公民的权利。这些事件有相当一部分得到揭发，媒体起到很大的作用。所以要感谢媒体做了那么好的工作。第三必须落实公民的权利，要采取相应的立法、行政、财政、司法措施，使公民的权利能够完全实现，从而创造公民能够实际上完全享有权利的条件。

　　应对流感大流行中公民的义务

　　公民的义务来自公民个体与他人、群体、社会的相互依存关系网络以及共济原则。每个公民受益于公共卫生行动，也有义务以自己的行动保护、促进不伤害他人和公众健康。说到公民的道德或伦理，最基本的就是一不要伤害他人，二要尊重他人。

　　公民有义务了解流感大流行的相关知识。据有关资料报道，SARS造成的直接损失是东亚GDP的2%。大多数影响不是来自疾病和死亡，而是来自人群的过度反应和不协调的政策应对，无知导致恐慌。同时不要散播不实传言，避免引起恐慌。

　　有义务管好自己，管好家人，采取必要的消毒预防措施，避免感染病毒。如果有症状，早日就诊就医，避免传播他人。有义务遵守为控制流感，保护公众健康中的相关规定，包括强制或资源的隔离，可能的旅行、个机会、文化娱乐活动的减少或限制，学校或单位的暂时关闭等等。这些规定既保护大家也保护我们自己，如果违反不仅使大家受累，自己也不安全。SARS时加拿大有一个隔离者溜走，传染了很多人，这是非常不合适的行为。有义务遵守对控制流感必要的对自己的自主、自由和其他权利受到暂时限制。这当然会使自己在工作、学习、经济上可能受到损失，但这是为控制流感全局作出的必要牺牲，为集体、社会甚至全人类作出的贡献。最后有义务不歧视流感病人或者疑似感染者，不违反隐私原则。未得本人同意不要作实名报道。实名报道会对患者造成不必要的压力，我看有些患者出院又检讨、又道歉，他不是故意得病也不是故意传播，这种检讨和道歉是不必要的。如果连续追踪报道，会给患者造成压力，让他觉得不好意思。我建议不一定对感染者做连续的报道，我们看到数字就可以了，必要时可以用加个、假名，尤其本人没有同意，不要用实名报道。

　　现在的相关文献不是很多，我和王春水、翟晓梅有这篇在《自然辨证法理论》2008年第11期发表文章题为“试论公共卫生论理学的基本原则”，王春水的毕业论文题为：“流感大流行应对中的主要公共卫生伦理学问题研究”。