8月19日，中国卫生论坛在北京开幕。众多专家汇集一堂，对中国医改的现状、存在问题、发展方向进行讨论献言献策。新浪健康频道作为本次论坛的独家网络门户支持，将全程记录本次论坛的进程。以下为本次论坛的嘉宾演讲实录。

　　胡善联：大会主席，各位领导，各位专家，女士们、先生们，下午好！

　　我今天来谈的问题以及汇报的内容是关于中国的基本药物制度建立的过程中自己的一些体会。所以我用“探索与体会”来谈谈自己对这个问题的认识。

　　中国在70年代后期响应WHO的要求，已经建立了最早的基本药物目录，从整体上来讲，我们并没有把它提高到政策的水平。  2009年8月，卫生部、发改委等九个部委提出了两个非常重要的文件，在基本药物方面，一是国家基本药物目录管理办法，二是基本药物制度实施的意见。这两个主要的文件以及很多配套文件标志着中国国家基本药物制度的初步建立。通过三年的工作，在2011年时，我们想初步建立国家的基本药物制度。到2020年时，应该在中国全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。从目前来看，我们处在国家基本药物制度的初步建立过程。

　　世界卫生组织在药物政策方面，早在80年代就提出有效、安全、可得到的、价廉的基本药物，来满足广大人民的需要，特别是强调基本药物应该是有比较好的质量以及合理的使用。从这方面来讲，我国的响应比较早。我个人认为，建立国家基本药物制度是一个漫长的过程和系统的工程。从我国再一次制定基本药物目录到基本药物制度的定价、招标、采购、配送以及强调医务人员和医院的合理使用、社保方面的报销，最后进入到基本药物制度的监测和评价，是一个环形的、包含着有效管理的制度。

　　我国制定基本药物制度的目标是非常明确的，首先是需要完善基本药物目录，并进行动态管理。包括价格制定、统一配送、零差率销售，这样的提法在国际上也比较少。

　　基本药物全部纳入基本医疗保障体系的药品报销目录，报销比例要明显高于非基本药物。

　　中国的药品费用目前增长比较快。按照卫生部卫生发展研究中心所做的研究，从总体上来说，我们现在已经进入到卫生总费用超过5%的GDP。人均总费用是1289元，不到200美元。其中药品方面，总量有7660亿左右，但实际上人均药费只有85美元。现在药品总费用占2%的GDP，占卫生总费用的41%左右。无论是药品总费用、人均药品费用也好，增长的趋势都非常明显。

　　一年以来，从2009年8月份开始，基本药物制度已经取得比较大的进展。在31个省里，当时提出2009年希望在30%左右的指标的县或是城乡基层医疗卫生机构开展基本药物制度。从现在的回顾来看，这个目标基本达到。从现实角度来讲，已经占35.7%，政府举办的城乡基层医疗卫生机构也已经完成38.7%。2010年底，按照政府的要求，希望能够覆盖到60%的基层医疗卫生机构。各地通过招标采购、统一配送及零差率销售等政策，特别是在招标采购方面，低的平均降价10%左右，最高的可以超过50%。

　　由此我们会想到一个问题，药物的价格到底是怎么定的？怎么会有这么大悬殊的降价幅度？另外一方面，通过基本药物制度实施以后，我们在公开报道中都提到了基层医疗卫生机构的门急诊量增加明显，住院人数也比较明显，病人流向趋于合理，基层医疗机构占总门诊总量的比例也在不断增加，病人开始下沉到社区中去，人均医疗费用，特别是门诊及住院费用同比下降。我个人认为，这些实施以后的效果是一个综合改革的效果，很难把所有的效果都归功于基本药物制度，所以在这一点评价上，我们应该认真考虑。

　　中国基本药物的遴选标准与国际标准基本相同，一是防治必需，而是安全有效，三是价格合理，四是使用方便，这些要求基本和WHO一致。还有一个我国的特色，就是中西药并重，所以我们在基本药物目录中，特别是在以前的几个版本中，每过两到三年都有一次修订，2009年以前中成药的数字占2/3左右，西药品种占1/3左右。最近在基本药物的遴选中，仍然是临床首选，基本保障，我们还没有把卫生技术的评估和药物经济的评价放在比较重要的地位。

　　2009年，我国制定了基层版的基本药物目录307个，西药205个，中药102个。还没有考虑在二级和三级医疗机构使用基本药物的范围。

　　从世界范围看，不同经济收入的国家都有基本药物目录。低经济收入的国家大概有276个，中等国家大概是420个，高收入国家的基本药物有900个左右。这也可以看到，不同的国家的波动范围是很大的。

　　在中国，因为我来自于上海，所以我汇报一下上海不同医疗机构所涉及的基本药物的情况。

　　首先从进购价格来看，2008年、2009年占24%，也就是说1/4的进购量的价值来自于基本药物，3/4左右是非基本药物。

　　进购数量的品规数目：一级医疗机构是25—26%左右。

　　结合以前工作的研究，世界卫生组织的范本的基本医疗目录在我国也占1/4左右。

　　当然上海是我国经济收入比较高的地区，这就产生了一个问题，在执行过程中遇到了一些困难和难题，一是基本药物目前在基层医疗机构的品种比较少，一般都占30%以下，而实际上全国很多地区目前所使用的基层药品数量远远超过300多种的数字。

　　其次，实施了零差率销售以后，政府财政补贴并没有全部到位。使用基本药物以后，很多慢性病患者不得不回到大医院看病，去买其他非基本药物。这方面与我们原来的设想，希望能够让病人更好地关口前移、把病人留在最基层的愿望相悖，这也无形中增加了一部分医患矛盾。   

　　在调查过程中，专家建议我国的基本药物适宜数量，有人认为应该是400种，有人认为应该是600种，有人认为应该是800种，400—800种是普遍的专家意见，现在各地都增补了基本药物目录。各省凡事增补基本药物以后，要通过招标采购、统一配送，全部零差率销售，而不能增加了基本药物以后增加群众的用药负担，这点是非常明确的。

　　很重要的一点是，基本药物目录的制定还需要有医务人员和医生、患者的配合，单有目录是不行的，我们应该很好地规范使用基本药物。同时要转变公众的治疗理念，转变用药习惯。

　　当然，要使得基本药物制度能够持续性发展，就需要有对于基本药物的长效的、综合性的补偿机制的建立。

　　各地在增补评价体系目录的品种时，多的增补了300种左右，少的增补了150种左右。东部地区增补的总的数量在450—600种左右。还有一部分省市原先就有零差率销售的药品，现在来看，结合当地零差率销售原来就有的药品，再加上社区95%以上所使用的药品，与我国所规定的307种基本药物进行组合以后，可能是比较好的方法来确定当地不同地区经济水平的实际的用药情况。

　　现在的零差率销售，感觉到直接补是有困难的。调查中发现，直接补会不会主张不合理的基本药物的消费及使用？同时，按照用多少补多少，差异性很大，特别是在今后三年调整基本药物目录以后，数据可能会不断地动态变化，财政部认为建立全额预算的补助方式，实行基层医疗卫生机构收支两条线管理，可能比单纯药物零差率销售直补好一些。但是在政策的衔接过程中往往发生了一些问题，从财政政策的配套中，我们也看到有很多经验可以获得。比如基层医疗机构收支两条线管理以后，全部收入纳入到县级国库支付中心或者财政预算管理。在这个过程中，像江苏省采用预拨与预结算相结合的方式来落实财政补偿资金。在云南也探索从新农合基金中对基层医疗卫生机构取消药品加成以后的一部分补偿，即通过医疗保障制度加以补偿。

　　关于基本药物的集中招标采购问题。

　　医疗机构药品集中招标采购的工作规范以及监督管理办法，都已经颁布实施。要建立政府为主导、以省为单位，建立起非营利性的招标采购平台。现在的医药流通基本上还是三级分销的模式，有人说大概20%的药价是生产成本价，80%可能就是流通过程中的流通差率所造成的。这样会发现招标以后的价格高于通过市场自由竞争所产生的价格，价格的扭曲现象也时有发生。

　　在当前的基本药物招标采购中存在的问题：一是有的个别品种招标价格比目前以市场机制采购的价格还要高；二是现在以省为单位，采购交易的成本非常大，因为各省都需要重复验证、重复评审，在资源的浪费上非常大；三是基本药物的招标及其他医疗保险药品目录的招标在有些地方是重复设置的。在这方面，两个制度的衔接也非常重要。四是省级招标只有价格，没有数量，在招标的过程中多品多规，但是医疗机构在采购的时候是一品一规，这就会造成医疗机构采取二次议价，促使药企进一步向医疗异构攻关或让利，有的地区曾经提出这种来源是第三利润源，这就解决了政府财政补助不够的地方。因此，我们如何能够按照中央的要求，更好地提高省级采购的效率，避免重复的浪费现象。

　　取消药品加成以后的补偿政策，各地也创造了很多经验。像天津，取消药品加成以后减少的13%，6%由地方财政支出，9%由医保资金负担。广州的比例是3：7，同时设立了药事服务费的报销。在云南及湖南，都是政府根据服务人口数及区域采取以奖代补的方式进行补偿。从江苏省的例子来看，不是单纯对零差率的差额进行补助，而是对于供方的村卫生室及医务人员、乡村医生每个月的报酬得以保障。这些都是各地在现实的实际情况下取消药品加成后实际的补偿做法。

　　在药品的价格管理上，我们国家目前管理2400多种，占市场流通药品数量的20%，销售额占60%。有政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式。政府指导价的药品要加强成本审核，企业自主定价要加强市场购销价格的调查。在其他方面，对于流通环节的加价率进行监控，实行差别差率及差比价政策来比较好地规范药品价格。

　　在基本药物报销方面，我国的基本药物目录及省里增补的基本药物目录，目前所有的药品基本上全部进入到城镇职工医保或城镇居民医保、或进入到新农合的目录，有些地区的经验已经把基本药物的报销比例高于非基本药物报销比例，有的高出5%，有的高出10%。

　　在2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生需保险药品目录中，2009年比2004年增长了13.7%，甲类目录占349种，与国家基本药物目录提出的307种比较符合。

　　各地在基层医疗机构的探索方面，有不同的补偿模式。特别是医院实施基本药物制度方面，基层医疗机构全部使用基本药物。当然在各级医疗机构中，今后还要规定如何进行首选、如何确定基本药物使用的比例。医院通过疾病谱的调查研究及临床路径的实施，以后要实行比较好的基本药物。同时用绩效工资的办法来鼓励医生更多地使用基本药物。

　　基本药物是一个系统工程，最后一个环节是基本药物制度的监测与评价。从现有的国家的药政方面，准备抽取50%政府举办的城乡基层医疗卫生机构参加本阶段基本药物制度的评价。评价指标政府已经通过专家讨论及广泛征求各省的意见。评价基本分为两部分：一是对基本药物的卫生行政管理部门的评价指标；二是通过抽样调查对基层医疗卫生机构的评价。卫生行政管理部门共28个评价指标，基层医疗卫生机构共11个评价指标。评价主要内容包括各个省市配套文件的制定、招标采购、价格与报销、配备使用、投入与补偿、质量监管等。这还有待于在各省进一步的实施过程中进一步。

　　继续扩大基本药物制度实施范围，不仅是政府举办的基层医疗卫生机构，也要逐步扩大非政府举办的基层医疗卫生机构，并到村卫生室这一层次。非常重要的是如何鼓励医务人员运用药物临床应用指南，开展广泛培训，促使临床首选基本药物，这一关非常重要。

　　最后谈一下个人的体会：从目前国家的改革过程中来讲，五个重点的改革最困难的，一个是公立医院改革，一个就是基本药物制度的落实问题。它既是医改的重点，也是难点。

　　基本药物制度是一个全新的制度，因为在中国尽管实行了有十多年时间，但是没有作为一个基本制度来实行。对于现行的机制体制是一个重大的困难，因为基本药物制度涉及到多部门利益，包括医药行业、政府财政、政府价格、物价的制定、医疗保险的报销、广大卫生部门医务人员，还包括全国所有的广大患者，这是一个利益格局的调整，在这方面非常有挑战性。

　　基本药物制度包括基本药物目录制定，生产流通、配送、定价、使用、补偿、监测和评价等各环节，如何积极发挥政府主导，如何利用市场机制来推动基本药物的生产、流通、招标、采购，利用价值竞争来保证基本药物的质量。

　　我们还要利用信息系统，做好基本药物的监测和评价，要看制度的覆盖情况，政策的落实情况以及基本药物制度实施以后所产生的效果。

　　还要立足基本国情，遵循保基本、广覆盖、可持续的总体原则，保证在贫困人口中更好地享受基本药物，有序推进基本药物制度建设。

　　以上是我自己的一些体会，不当之处请各位领导和专家批评指正。