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消化性溃疡
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指多种因素引起的胃、十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU），因溃疡的形成与胃酸，胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
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病因
胃十二指肠粘膜的攻击因子与防御因子失衡引起溃疡为大家所公认，常见攻击因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包括粘液－碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者是防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。如果只要有某种因素存在，溃疡病就必然会发生，那么该因素就是溃疡病的充分病因，如果缺少某种因素，溃疡病就必定不会发生，那么该因素为溃疡病的必需病因。目前所知的消化性溃疡所有病因，即不是充分病因，又不是必需病因，现认为HP是消化性溃疡的主要病因，这种病因学观念的根本性转变，导致了消化性溃疡治疗上的一次革命。
1. 幽门螺杆菌
1.1 HP的发现
1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生Marshall 合作，采用弯曲菌培养基培养48h，未见细菌生长，直到第35块标本，正值复活节，培养5天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于1983年在《Lancet》杂志上报道。
1.2 HP传播
HP传播通过口－口、粪－口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出HP以及HP家庭内聚集支持口－口传播，从粪便中分离培养出HP以及粪便污染水源而造成HP流行提示可经食物和水源传播HP。
1.3 易感人群
人群对HP均易感染，其中儿童更重要，西方发达国家儿童HP感染并不常见，我国6－12岁HP感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，人类是HP的自然宿主。
1.4 HP微生物学特性
HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4?条鞭毛，HP含有丰富的尿素酶，HP生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关性基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。
1.5 HP致病性
1.5.1 与HP定值有关的致病因子：a:动力 b:尿素酶 c:粘附作用
1.5.2 以损害胃粘膜为主的致病因子：a:CagA,VacA b:脂多糖 c:尿素酶 d:溶血素 e:脂酶和蛋白酶
1.5.3 与炎症和免疫损伤有关的致病因子：a:尿素酶 b：脂多糖 c：CagA d:热休克蛋白 e：中性粒细胞活化蛋白 f：趋化因子
1.5.4 其他致病因子：a：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶 b：离子结合蛋白 c：iceA基因 d：醇脱氢酶 e：生长抑制因子
1.6 HP感染与消化性溃疡相关临床证据
1.6.1 消化性溃疡HP高感染率：胃溃疡HP感染率80%－90%，十二指肠溃疡HP感染率90%－100%，HP在健康人群感染率小于30%。
1.6.2 根除HP可促进溃疡愈合及预防复发：单用根除HP可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除HP可使溃疡年复发率50%－80%降至5%－10%，并降低其出血发生率。
1.7 HP感染引起消化性溃疡－“漏屋顶”假说（Leaking Roof Hypothesis）
1989年由Goodwin提出，胃十二指肠粘膜屏障被比喻作屋顶，胃酸比喻雨，因HP感染损伤了粘膜屏障，导致屋顶泄漏。所谓“漏屋顶”，下雨（胃酸）就造成屋内积水即溃疡形成，不下雨（胃酸被抑制），屋内可无积水，即溃疡愈合，但其中重要目标是必须修好屋顶即根除HP。
1.8 HP感染导致不同后果的解释
HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤，前瞻性研究显示，HP感染者中大约15%－20%发生消化性溃疡，其可能与感染HP时酸分泌状态有关。HP感染前处于高酸分泌状态者，感染引起以胃窦炎为主，而不伴或仅伴轻度胃体炎，胃窦炎引起胃泌素释放增加，进而刺激酸分泌，这类患者易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌的危险性较小，在低酸者HP感染可导致胃窦和胃体进展性胃炎，胃体壁细胞损害导致酸分泌进一步降低这类患者易发生胃溃疡，而发生胃癌的危险性增加。HP不同菌株被认为是HP感染不同后果的另一重要因素。
2.胃酸和胃蛋白酶
1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”随着对胃酸与溃疡病关系的认识深入，胃酸不再是溃疡病发病的决定因素而是发病的容许因素。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%－50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。
胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）约30%－50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。
3．非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%－60%患者可能出现胃粘膜糜烂，5%-30%患者可能发生溃疡，多发生在第一个月内，其后大部分患者出现适应反应，10%－20%患者不出现适应反应而致粘膜损伤。NSAID损伤胃、十二指肠粘膜的原因，除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保护作用。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与年龄、HP感染、吸烟及糖皮质激素有关。
4．遗传因素
患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%，而遗传病同卵双胞胎一致性可达100%，这提示溃疡病病因既有遗传因素又有非遗传因素。溃疡病的家庭聚积可能与HP感染家庭内传播有关。高PGI血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除HP后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血表达较多的粘附受体lewisb。
5. 胃、十二指肠运动异常
十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用有关。
6．应激和精神因素
急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，DＵ发病危险性明显高于对照组，但精神因素和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。精神因素和其它因素可共同发生作用，对溃疡的愈合和复发产生影响。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。
7.吸烟
吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG，EGＦ合成。
8.酒精
酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。
9.食物
流行病学资料显示，以稻米为主食地区比以小麦为主食的地区十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨的稻米具有保护作用，但陈旧的则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。
病理：
胃溃疡常位于胃角、窦小弯。据北京地区统计，GU位于胃角占46.15%，胃窦30.63%，胃体19.07%，胃底4.14%。十二指溃疡位于前壁多见，据统计，前壁占53.64%，大弯侧22.23%，小弯侧12.57%，后壁11.56%，球后溃疡约10%。溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎、水肿消退，边缘上皮细胞增生，覆盖溃疡面，（粘膜重建），其下的肉芽组织纤维区转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱裂向其集中。显微镜下溃疡由浅入深分四层，1：急性炎性渗出物层；2：嗜酸性坏死层；3：肉芽组织层；4：瘢痕层。 -
消化性溃疡有下列特点：①慢性过程呈反复发作；②发作呈周期性，与缓解相互交替；③发作时上腹痛呈节律性。
1．症状：上腹痛为主要症状。可为纯痛、灼痛、胀痛或剧痛。典型者为轻度或中等度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂缓解。十二指肠溃疡患者有饥饿痛、进食后缓解的特点，半数有夜间痛，胃溃疡患者上腹痛特点为进食后加重，空腹后缓解，部分患者无上述规律性，仅表现为上腹不适，腹胀、暖气、返酸等症状，多见于十二指肠溃疡。
2．体征：发作时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
3．少见的消化性溃疡
（1）巨大溃疡：指直径大于2.0cm的溃疡，常发生于后壁，易发展为穿透性，其症状顽固，治疗效果差。
（2）球后溃疡，常发生在十二指肠乳头近端的后壁。症状如球部溃疡，内科治疗效果差。
（3）幽门管溃疡，餐后很快发生疼痛，不易用制酸药控制，易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科疗效差。 -
1：HP检测
HP感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无HP感染。
2：X线钡餐检查
溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。
3：胃镜检查和粘膜活检
胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检查和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。 -
根据慢性病程，周期性发作及节律性疼痛可作出初步诊断，经过胃镜/X线钡餐可明确诊断。
需鉴别疾病：
1、功能性消化不良
指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。
2、胃癌
GU与胃癌从症状上难以鉴别，胃癌晚期钡餐和胃镜一般易于诊断，而早期需进行胃镜活检鉴别。对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，应加以随访。
3、胃泌素瘤
亦称卓－艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发现。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非β胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%－90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高，常大于1000pg/ml,国外已发现近千例，国内至1989年仅发现52例，可见本病罕见。 -
一、一般治疗：包括休息、生活规律、保持乐观情绪、注意饮食要定时定量和少剌激性食物和药物。急性期宜少吃多餐。
二、药物治疗
1．降低对粘膜侵袭力的药物
（1）H2受体拮抗制：能阻止组织胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁。可分次服用，以早晚各1次为宜。治胃溃疡6—8周为一疗程，十二指肠溃疡4—6周为一疗程，第一疗程溃疡愈合率约80%。
（2）质子泵阻滞剂：现常用的是奥美拉唑，常用剂量为20—40mg/日,十二指肠溃疡2周治愈率70%，4周达90%，6—8周后几乎全部治愈。亦可用兰索拉唑，30mg/日，疗程同上。
（3）制酸剂：目前常用的是铝碳酸镁，能中和胃酸，可能刺激前列腺素的合成和促进粘膜的修复。
2．增强粘膜防御力的药物
（1）胶体次枸橼酸铋（CBS）：CBS在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖溃疡；CBS亦能杀来幽门螺杆菌。临床用量1次为120mg，每日4次，餐前服，8周为一疗程。对胃溃疡和十二指肠溃疡和愈合率受体拮抗剂相仿。
（2）硫糖铝:其抗溃疡作用与CBS相仿，但不能杀来幽门螺杆菌。
3．抗幽门螺杆菌
三、手术治疗
适应证：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性溃疡穿孔；③器质性幽门梗阻；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤；有溃疡疑有癌变。