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骨质疏松症

病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗

  骨质疏松综合征(osteoporosis syndrome)系由各种原因引起的一组骨病,其特点为单位体积内骨组织量减少,骨皮质变薄,海绵骨骨小梁数目及大小均减少,髓腔增宽,骨荷载功能减弱,从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形甚至骨折。骨质疏松症在代谢性骨病中最为常见,是一种重要的老年性疾病。

  (一)年龄相关因素及经绝期后(退行性骨质疏松)较为常见,女性发病较早较多。调查1000余名在40岁以上的对象中,约15%有骨质疏松,大多数均系女性。以下与年龄相关的因素在本征的发病中较为重要:①自40岁以后,成骨细胞的骨形成功能降低,并随年龄而加重,每年皮质骨约有0.3%~0.5%的缓慢丢失,在女性中随着闭经,骨量的丢失更多。骨量丢失多见于脊柱和髋骨,在女性,桡骨远端也系常见部位。②随年龄增加肾脏和消化道功能减退,1,25-(OH)2D3产量减少,钙的吸收降低,同时可引起甲状旁腺功能增加。③女子在经绝期后由于雌激素水平不足,骨质丢失加速,常有脊柱骨质疏松,补充雌激素可以减慢或防止。骨质疏松患者或女子经绝期后骨质疏松患者的周围血单核细胞IL-1分泌量增多,促进骨质吸收,在经绝期后骨质疏松患者中,应用雌激素可以抑制IL-1的过多分泌。男子在更年期后,性功能降低,也常有脊柱骨质疏松和骨折。

  常见型骨质疏松可分为I型和Ⅱ型。I型系经绝期后妇女,年龄在50以上,常有椎体和前臂骨远端骨折,甲状旁腺功能代偿性减退。Ⅱ型患者多见于70岁以上的男女患者,常伴有股骨颈,肱骨和胫骨近端以及盆骨的骨折,血中甲状旁腺激素水平增高。二型均有血1,25(OH)2D水平的降低。

  退行性骨质疏松的发生机理是多方面的,如有关营养物质的吸收效率减退,不能维持正平衡以及激素水平的老年改变均有关系。

  (二)内分泌性 骨质疏松尚见于皮质醇增多症,长期使用肾上腺皮质糖类激素、肢端肥大症及甲状腺机能亢进症。肾上腺皮质糖类激素抑制成骨细胞活动,抑制肠钙吸收,导至负氮和负钙平衡,影响骨质生成,增加骨质吸收。国内皮质醇增多症中骨质疏松者有71.6%,血清钙大致正常,血清碱性磷酸酶在晚期稍升高。甲状腺机能亢进症时,成骨细胞和破骨细胞活性增高,骨胶原组织破坏增多,骨钙的转换率增加,血钙过高,尿钙排泄量增高。糖尿病时的骨质疏松,可由于胰岛素缺乏后,蛋白质形成障碍。

  (三)废用性 绝对卧床不活动每个月约可丢失骨质量的1%。各种原因的废用,如石膏固定、瘫痪或严重关节炎,由于不活动、不负重、对骨骼和成骨细胞的机械刺激减弱,造成肌肉萎缩,骨形成减少,骨质吸收增加。老年骨折患者其骨质疏松发生率更高而骨痂不易愈合。

  (四)营养性 蛋白质缺乏,骨有机基质生成不良。维生素C缺乏影响基质形成,并使胶原组织的成熟发生障碍。饮食中长期缺钙(每日不足400mg),可引起继发性甲状旁腺机能亢进,促进骨质吸收,也可致病。

  (五)遗传性 成骨不全症(osteogenesis imper-fecta)系一常染色体显性遗传,成骨细胞产生骨基质较少,状如骨质疏松,常伴有蓝色巩膜及耳聋,常在婴儿期表现已甚明显,但也可延迟到青年期,可被误认为是特发性骨质疏松症。高半胱氨酸尿症(homocy-stinuria)主要由于胱硫醚(cystathionine)合成酶缺乏所致,系一常染色体隐性遗传病,临床上有脊柱及下肢畸形、骨细胞减少、栓塞性病变。

  (六)特发性 原因不明。多见于青年人,故又称青年型骨质疏松,血钙血磷一般正常,AKP可略高。对治疗反应较差,在数年内常可自行缓解,有人以钙盐作静脉滴注治疗,发现在临床和组织学上均有一定好转;滴注钙盐后造成血钙过高,既抑制甲状旁腺素的分泌,又促进降钙素的分泌,理论上可使骨质吸收减弱,骨质形成增强。

  (七)其他 长期肝素治疗后,可影响胶原结构而造成骨质疏松。类风湿性关节炎常伴随结缔组织萎缩,包括骨骼胶原组织在内,如果再有失用或应用糖皮质素治疗更易引起骨质疏松。吸烟,酒精过量和癫痫也可引起本病。

  患者常有周身骨痛、乏力、疼肿以脊椎与骨盆区及骨折处为主、常为持续性疼痛。一般与疏松程度平行,于登楼或体位改变时尤甚。机体活动受到明显障碍,日久后下肢肌肉往往有不同程度萎缩。如有脊椎压缩骨折。患者身长可缩短,或因胸廓畸形使肺活量减少,从而影响心脏功能。

  1.血清骨源性碱性磷酸酶(AKP) 由成骨细胞生成和分泌,其活性高度可以反映成骨细胞的活性。

  2.骨钙素(osteocalcin,BGP)是由成骨细胞合成的非胶原蛋白,可代表骨形成功能,反映成骨细胞的活性。

  3.原胶原伸展肽 在I型胶原的胶原纤维形成之前有伸展肽的氨基端及羧基端的解离。这种肽进入血循环,可作为骨形成的标志。

  (二)骨吸收的指标

  1.空腹尿钙/肌酐比值 正常为0.13±0.01,后半夜至清晨血钙下降。甲状旁腺激素反应性地分泌增加,促使骨钙动员释放入血,故清晨空腹尿钙升高,说明骨吸收增加。

  2.空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值 正常为0.006~0.016,比值增高说明骨吸收率增加。胶原降解后所释放的游离羟脯氨酸经尿排出,尿羟脯氨酸量反映骨基质的吸收程度。

  3.尿吡啶啉(pyridinoline)和脱氧吡啶啉(deoxypyridinoline)是胶原联接键的衍生物,是骨和软骨胶原的特异指标,比尿羟脯氨酸更敏感。

  4.血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)主要来源于骨,存在于破骨细胞为主的一种同工酶,可反映骨吸收的程度。

  X线检查 主要改变为皮质变薄,骨小梁减少变细,以脊椎和骨盆较明显,特别是自胸腰段负重节段。早期见骨密度减低,透明度加大,水平方向的骨小梁吸收变细、少、分支消失,沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅状排列。一般当X线中呈现改变时,骨矿物质的减少已在30%~50%以上。至后期纵行骨小梁也被吸收,抗压能力明显减退。海绵疏松骨较致密骨更易脱钙,故椎体受椎间盘压迫而形成双面凹陷,也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理骨折。X线上有时不易和软骨病区别,特别在二者同时并存时。现可通过骨密度仪来诊断和估计骨质疏松的程度,如X线二重能量吸收测量术(X-ray-based dual-energy absorptiometry,DEXA)等 。

  根据临床表现及必要的内分泌机能测定,尿羟脯氨酸及骨骼X线检查,DEXA检测,临床上虽可见单纯的骨质疏松,亦常见本症和骨软化同时存在。本症主要和骨软化、骨髓瘤、成骨不全以及各种癌性骨病相鉴别,必要时须作骨活组织检查。

  (一)骨软化症 特别为骨有机基质增多,但矿物化发生障碍(图22-9)。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线(Looser带)或骨骼变形,则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。

  1.维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下,血碱性磷酸酶增高,尿钙、磷减少。

  2.肾性骨病变多见于肾小管病变,如同时有肾小球病变时,血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高,患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症,故X线表现实际上是骨软化症和全身性纤维性骨炎的混合体。在慢性尿毒症时尚可伴有骨硬化症。

  (二)骨髓瘤 典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙,须和骨疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常,血钙、磷变化不定,但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现凝溶蛋白。

  (三)遗传性成骨不全症 可能由于成骨细胞产生的骨基质较少,结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常,患者常伴其他先天性缺陷,如耳聋等。

  (四)转移性癌性骨病变 临床上有原发性癌症表现,血及尿钙常增高,伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。

  由于骨质疏松是由一组不同原因疾病所致且个体差异也大,故应采取病因治疗和对症治疗,二者并重的措施。

  (一)药物 根据不同原因选择不同药物或综合应用。如在老年性或长期使用肾上腺皮质激素所致的骨质疏松,可采用高蛋白饮食,补充维生素D及钙盐,试用性激素,并鼓励作适度的活动等。

  1.周期应用性激素 女性激素可减少骨质吸收。可采用口服己烯雌酚(diethyl stilb estrol)或17β雌二醇(17βestradiol)每日0.5~1.0mg,4周后停用1周,有时在最后5天可加用黄体酮。近年来多采用戊炔雌三醇(Nylestriol)每2周服2mg,每月加服醋酸甲羟孕酮(Medroxyprogesterone.Acetate)5~6天,每天4mg。有乳房小叶增生者慎用。雌激素也可和丙酸睾丸酮等蛋白质合成激素联合使用。可减少副作用,并可增加效果,后者每3~5天25mg肌注,在女性患者中注意男性化副反应。性激素治疗对绝经期后骨质疏松的效果较好,可防止病情发展,对预防闭经后骨质疏松的发生也有疗效。雌激素使用期间应定期作妇科和乳房检查,并注意撤退性出血。

  2.钙剂 在治疗骨质疏松时的取舍主要视病因而异,营养不良或消化道病变所致者,补充钙剂意义更大,且常用乳酸钙或葡萄糖酸钙,前者每日2~4g,或甘油磷酸钙每日6克。

  3.维生素D 可促进钙在肠道的吸收,导致正钙平衡,一般用量每日2000~5000国际单位。也可服用1,25(OH2)D,每日0.5μg。应用维生素D及钙剂时应注意血钙过高症。

  4.氟化钠 氟可与羟磷灰石晶体结合在一起,有稳定骨盐晶体结构的作用,抑制骨质吸收,故对本病有治疗作用。一般每日40~60mg,疗程可达1年,必要时与钙剂和维生素D联合治疗。剂量过大可引起骨质过度钙化。

  5.降钙素 降钙素降低骨质吸收,刺激成骨细胞作用,可用鲑鱼或鳗鱼降钙素2050单位每2~3天皮下注射一次,对高转换率骨质疏松患者(血清骨钙素水平和尿羟脯氨酸排泄量增多者)效果较好。

  (二)营养和体育疗法 由于骨质疏松时骨骼蛋白质和钙盐均有损失,故适当补充饮食中蛋白质、钙盐和各种维生素,尤其是D、C有一定帮助。应该鼓励体力活动,因为可刺激成骨细胞活动,有利于骨质形成。如因骨痛需暂时卧床,也应鼓励在床上尽可能进行四肢和腹背肌肉的主动或被动运动,防止发生失用性肌萎缩和骨质疏松进一步加重。疼痛改善后,应早日争取起床行走锻炼。

  (三)病因治疗 如有明确病因,如肾上腺皮质机能亢进或原发性甲状旁腺机能亢进症,应先切除该腺体的增生或肿瘤组织,然后按上述方法适当联合治疗。

  由于骨质疏松发病缓慢,一般需数年以上,始在X线上出现阳性发现,故治疗后,骨组织虽有一定的合成代谢,但X线发现也需相当长的疗程后方显示好转,一般以疼痛缓解、症状好转、以及出现正钙平衡,尿羟脯氨酸排泄减少和骨密度鉴定作为估计疗效的依据。