门诊险，保险公司不敢开(组图)

http://www.sina.com.cn 2003年06月24日15:26 生活时报

　　本报记者　张格华

友谊医院近日开通“消化直通车”方便患者就医

　　一场突如其来的“非典”疫情激发了市民的健康保障意识。记者从中国人寿、平安人寿等保险公司了解到，市民投保热情空前。然而，记者在采访中还听到了另外一种呼声：何时能有门诊险？1　市民期待门诊险

　　35岁的李先生几次牙齿根尖脓肿，发烧输液，每次都要一二个星期，后来决心豁出时间去治牙。几次下来后，医生说差不多了，但最好做一个牙套固定。又是一星期过去，去试牙套，小了，重做。等一颗牙终于治完，李先生算了算，前后花了2000多元。而误工、交通的费用还不算在内。恰巧那几天，保险公司催交保费的单子来了，李先生不禁琢磨，“每年花几千元钱买住院保险和重大疾病保险，但几乎从未获过保金，因为压根儿就没住过院。倒是门诊看病花费不少，奇怪，怎么就没有一家保险公司开设门诊险呢？”

　　张女士的孩子大病没有，小病不断，经常发烧去医院，治个感冒也要好几百元。“孩子的保险我早就买了，几乎囊括了所有健康险种，外加意外伤害、住院安心什么的。可是根本就用不上，没大病哪能住院？功课那么紧。买的保险就权当是储蓄了，看病的费用还得自己掏。”

　　记者在采访中了解到，希望有门诊险的市民相当普遍。一位市民说：年轻人身体素质较好，即使有点小病能扛则扛，不到万不得已，一般不会住院。但谁也不能保证不生小病、不看门诊。为何保险公司却不设此险种呢？2　门诊险为何出不来

　　北京工商大学保险系主任王绪瑾教授谈到门诊险认为，这是由于中国的保险业起步比较晚，缺乏经验；国家对保险运用限制过多；投资环境的不完善以及保险公司市场意识比较淡薄等多方面因素造成的。

　　王教授认为，和先进国家的众多寿险相比，我国的健康险品种太单一，很难吸引更多的民众购买。要想使健康保险市场稳步发展，必须开发出一定的新险种（如门诊险）来满足人们的需求。

　　而商业保险公司则道出另一番苦衷。平安保险公司北京分公司专业咨询顾问韩勇先生说，事实上，很多保险公司都想开门诊险，但有三大因素使保险公司在理赔时操作起来特别难：一是我国医疗体制不配套，二是法制不健全，三是医生的职业道德有待提高。比如：某些医生的工资是和他所开处方的金额挂钩的，对于投保的患者，有些医生可能会多开药、开贵药，这样，他个人和医院在获益的同时，却增加了保险公司的负担。

　　中国太平洋保险公司北京分公司（寿险）业务部门经理王舒鹏告诉记者，多年前，有些保险公司曾尝试过门诊险，结果很失败。他认为，其主要原因包括两个方面：

　　一方面，各大医院门诊都没有病人档案，无论谁看病，只要你花钱就行。而保险公司不可能派人跟着每一个人到医院去看病，所以往往存在着一个人买险，其他人受益的现象。

　　另一方面，健康险中的其他险种如住院险、重大疾病险等都有概率、有预测性，即根据多年来人们的生活习惯、发病率等因素能算出支出的费用（经营、税用、成本费用等）和费率（客户要交的钱），而门诊险却没有成本核算的可比性。由于保险公司缺乏大量的基础数据，极易导致医疗费用的失控，若费率过低，保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。正因为保险公司没法对门诊险进行有效的监控，其经营风险会非常大。

　　杭州某保险公司健康保险部的一位负责人日前也对媒体表示：“日常门诊险一旦开办，还将面临索赔欺诈风险。像现在开办的住院保险就已出现骗保的情况。一些保户小病大治，动不动就住院，因为只要保户住院，保险公司就要每天付一定金额的补贴，如果住院时间长，保户就可以借住院来赚钱。”

　　对骗保的担心和无策使保险公司对门诊险的推出顾虑重重。3　门诊险是早晚的事

　　王绪瑾教授认为，社会医疗保险与商业医疗保险是一个国家医疗保障体系的两个方面。作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，已经逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。一位业内人士介绍，在国外，日常门诊保险早已有之，可以说日常门诊险将是今后我国医疗保险的一个趋势。

　　一位在信息部门工作的人士认为，既然当前阻碍门诊险开设的原因之一是信息连接不上，那么能不能在医院和保险公司之间建立有效的信息化网络系统，把投保者的个人资料储存在网络里，一旦生病，无论他到哪所医院，只要一输入他的有关资料，医院和保险公司都会一目了然。同时，也需要有关部门建立监督机制对医生进行一定的监督和考核。

　　资料显示，1998年，我国人均商业医疗保险只有2元，而美国早在1992年就已达到1021美元。王绪瑾教授说，中国健康险市场潜力是很大的。目前，北京市的医疗机构已经开始实行实名制看病，并开始建立详细的个人医疗档案。随着社会信息化程度的不断完善和提高，政府再在商业健康保险市场的培育和发展方面给予足够的重视和扶持，必将会给社会、给保险公司、给投保人三方面带来很大的利益。

据新华社

　　稿件来源：生活时报

　　

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