《福建省病历书写规范》昨下发

　　本报讯（张敏）病历书写如“天书”的状况很快就要改变了。昨日，省卫生厅下发《福建省病历书写规范》，要求我省医疗机构在近期执行。今后，医疗机构病历书写质量将列入医务人员的业务考核内容，并作为考核的必备项目。

　　《规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字要工整，字迹要清晰。书写的过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员要签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　药名必须用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。对于各种症状和体征要用医学术语记录。对病人提及的既往疾病名称应加引号“×××”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD－10）书写，其未列出的我国地方疾病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学式，不可写不恰当的名称如支扩、高心等。

　　《规范》要求，病历书写诊断名称应确切。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称。

　　《规范》要求，门诊病历必须在患者就诊时及时完成，同时要写明患者药物过敏等项目，还要写明对病人的初步诊断，治疗处理意见等。

　　《规范》对按照有关规定取得患者方面同意方可进行的医疗活动，规定要有患者本人签署同意书，患者不具备民事权利的应由其法定代理人签字；患者因病无法签字的，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　(厦门晚报)

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