人民网福州8月7日电 8月6日省卫生厅下发《福建省病历书写规范》，对福建省医生病历书写中的各种问题作出了统一规定。

　　规定要求如下：（1）病历书写应当使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。（2）各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002．8．18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写的过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“／”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（5）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。门（急）诊病历由接诊医师书写。住院志由经治医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（6）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容与签名均用红笔。（7）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号“×××”。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD－10）书写，其未列出的我国地方疾病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学式（如NAC1），不可写不恰当的名称（如支扩、高心等）。（8）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（9）诊断名称应确切，要符合疾病明文规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能地包括病因、病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。若初步诊断和入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后书写入院诊断，并签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据作出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。（10）特殊医疗患者要签署同意书，门诊病历要在就诊室当场写完。（11）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（刘磊）来源：人民网

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