医保新规新在哪儿

　　本报讯昨日，酝酿了三年多的《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》经过二十多次的修改，终于出台。新规定将从2004年1月1日开始施行。

　　新的基本医疗保险规定将力图消除过去在小病、门诊医疗费用上存在的浪费现象，同时为大病、住院病人提供更多的医疗保障。

　　改革背景

　　我市是全国的医改试点城市，是较早进行医改的城市之一。在实施职工基本医疗保险制度的6年来，我市的医疗费用支付办法一直是按“三段式”模式来运行。

　　随着时间的推移，“三段式”模式导致门诊取药浪费现象突出，参保人员的年人均门诊已达10次，大大超出常规水平；门诊医疗费占总医疗费的比重达到63%，个人账户和统筹基金的使用严重失衡，统筹基金的结余逐年减少，特别是2002医保年度（2002年7月—2003年6月）统筹基金出现收不抵支。

　　另外，在老政策下，医疗机构机械限制处方金额，或者分解门诊，造成群众就医不便，增加就医成本，老百姓意见很大。

　　由于全国各地都实行板块式管理，我市与各地的交流、合作、对接上存在障碍。在通道模式下，定点零售药店的工作无法开展。

　　新的医保模式为“板块式”，即个人账户主要管门诊和小病，社会统筹主要管住院和大病。

　　一、门诊三段式：

　　先用个人账户；个人账户用完后，由个人自付，个人自付金额为上年度全年职工平均工资的9%，退休为4%；个人自付后的医疗费用由统筹基金支付，统筹基金支付大部分医疗费用，但个人仍应承担一定比例的费用：

　　（1）5000元以下：三级定点医疗机构28%，二级 23% ，一级 15%；

　　（2）5000－1万元：三级15%，二级10%，一级6%；

　　（3）1万元以上：三级10%，二级7%，一级 4%。

　　二、住院两段式：

　　先用现金或个人账户支付起付线费用：三级定点医疗机构按上年度全市职工平均工资的6%支付，二级4%，一级2%；起付线以上的费用由统筹基金支付，但个人仍须承担一定比例：

　　（1）1万元以下：三级16%，二级12%，一级 8%；

　　（2）1万－2万元：三级8%，二级6%，一级 4%；

　　（3）2万元以上：三级6%，二级4%，一级 2%。

　　上述门诊和住院起付线及个人自付比例，退休人员减半计算。

　　增加参保人员持IC卡使用个人账户资金一定额度到定点药店购买非处方药，用于本人小病，常见病治疗。方便参保人员，减少就医成本。

　　设立医疗困难救助基金，对因自付医疗费过多而影响基本生活的参保人员进行补助，保障其基本生活。

　　调低缴费年限，由男30年、女25年分别调低为男25年，女20年；不再明确界定不足年限用人单位和个人的补缴责任，由单位和个人协商确定，减轻用人单位和个人的负担。

　　增加对医疗机构及其工作人员，定点零售药店及其工作人员，用人单位和参保人员等管理相对人的管理规定条款，强化管理。

　　改变门诊定额结算办法，以消除机械限制处方、分解处方等不规范医疗行为，减少医患矛盾，减轻参保人员就医成本，方便参保人就医。

　　住院、门诊个人付费一降一升

　　比照医保新旧政策，可以看出，门诊的个人付费上升了，而住院的个人付费有较大下降。这是为了对门诊浪费行为进行制约，保障因大病住院的参保人员的利益。那些确实需要花费大量门诊费用来治病的参保人员，个人负担会增加，对这部分人群，需要通过日后的医疗困难救助基金来解决。

　　举例为参保人员算笔账。

　　大病住院

　　按某职工个人账户余额3000元，一次住院花费1万元来计算：

　　老政策：个人账户3000元用完，进入个人自付段，为上年社平工资的8%，17856×8%＝1428.5元。进入社会统筹后，5000元以内的，个人自付15%，为5000×15%＝750元；超出5000元的571.5元个人需自付8%，为571.5×8%＝45.72元。

　　总计：个人账户支付3000元，自付2224.22元，社会统筹支付4775.78元。个人账户为零。

　　新政策：按最高比例的三级医疗机构计算，个人付费还是有很大下降。先用个人账户支付上年社平工资的6%，即17856×6%＝1071.4元。剩下的8928.6进入社会统筹，个人自付8928.6×16%＝1428.6元。

　　总计：个人账户支付1071.4元，自付1428.6元，社会统筹支付7500元。个人账户尚余3000元－1071.4元＝1928.6元。

　　门诊看病

　　老政策：个人自付金额为上年度全年职工平均工资的8%，退休为3%。新政策增加一个百分点，个人自付金额为上年度全年职工平均工资的9%，退休为4%。

　　进入统筹后，老政策为不分医疗机构等级，5000元以下个人自付15%；5000——1万元个人自付8%；1万元以上个人自付5%。

　　新政策：在发生费用的这三个等级基础上，按医疗机构等级分级，除了一级医疗机构与老政策持平或下降外，二级、三级医疗机构都有很大上调，三级医疗机构的上调比例将近或达到两倍。比如，到三级医疗机构就医的，进入统筹后费用在5000元以下的，个人付费比例为28%。

　　一年中，两次或两次以上住院，每次起付标准降低一个百分点。

　　(陈心华 厦门晚报)