看 点

　　在无法取得病人及其家属同意的情况下，医生有权为病人施行手术吗？

　　陕西省友谊医院的医生集体签字为一危重无主病人施行开颅手术，在当地医学圈内引起很大反响，因为这有违行规。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确了医患纠纷中的举证责任倒置原则。想让医生替病人家属签字，谈何容易。

　　陕西省卫生厅医政处负责人表示，不鼓励医生集体签字救人。救死扶伤的天职和对医患纠纷的担忧时常让医院无所适从。

　　医生面对危重无主病人要在行规和道德之间的矛盾中煎熬，如何才能让医生轻装上阵？

　　西安市一位名叫赵根绪的老人，独自一人在外游玩时突发脑溢血，昏倒在公园内。附近群众拨打了120急救电话，120将其送到陕西友谊医院抢救。在病人病情急剧恶化、急需手术时，院方却无论如何也联系不上病人家属在手术同意书上签字，医生陷入了两难，但最终无主病人手术得救

　　2003年12月11日上午，记者在陕西友谊医院的神经外科病房内，看到4天前做过开颅手术的赵根绪静静地躺在病床上。今年67岁的赵根绪，几天前刚刚在鬼门关前走了一遭。

　　其实，要不是一场急病，老赵的生活和我们大多数人一样平静有序。早已退休的赵根绪几年来和老伴离开儿女在西安市西郊土门附近租房居住，没有了工作和家务上的压力，一向身体健康、连感冒也很少患的他生活优哉游哉。

　　然而，赵根绪全家平静有序的生活在2003年12月7日下午出现了巨大的波折。

　　这天吃过午饭，老赵骑着自行车带着老伴到西门环城公园内看戏。看完戏后，老赵还想再下一会儿棋，就让老伴先乘公交车回家了。

　　但直到天黑，赵根绪也没有回家。老伴以为他到几个儿女家了，便去寻找，儿女们这才知道父亲不见了。一家人赶紧四处打听，但却没有一点消息。他们隐约感到父亲可能是出事了，到处找也找不见，全家人就这样提心吊胆过了一夜。

　　赵根绪的确出事了。就在送走老伴后不久，他在环城公园内突发脑溢血，昏倒在地。接到群众求救电话，120急救中心迅速将患者送往陕西省友谊医院抢救。

　　在时隔4日之后，医院外四科（神经外科）的医生崔自强回忆起当时的情况神情仍然显得很急迫、严肃：赵根绪被120送来时大概是下午4时20分。当时患者深度昏迷，我们马上做了ＣＴ检查，判定为大脑右内囊出血，要想挽救患者生命必须手术治疗！

　　一般情况下，手术须经病人及其家属签字同意后才能进行。然而，当时赵根绪的亲人一个也不在身边，其身上装有250元现金，没有任何能证明自己身份的物品。

　　医院一边对病人采取脑部脱水、止血、抗感染、吸氧等治疗措施，一边积极寻找病人家属。110、120、报社、电台、电视台都联系了，却毫无结果！

　　时间在一分一秒地流逝，患者亲属依然杳无音信，而病人的情况也在不断恶化。一般情况下，这个部位出血40毫升就有生命危险，而赵根绪出血已达80毫升。不进行手术肯定是死路一条，立即进行手术是挽回病人生命的唯一选择！当天的总值班医生、享受国务院专家特殊津贴的友谊医院神经外科主任孙云岗在事后接受记者采访时仍然说得那么斩钉截铁，我们决定不等了，立即进行手术。没有家属签字，我们签！

　　晚9时30分，任启明、孙云岗、外四科主任李超、医务科主任刘培胜、崔自强等5人先后在手术同意书上签字。医院还写了一份情况说明，担任总值班的孙云岗在说明书上签名，闻讯赶来的《华商报》记者龙婷作为见证人，也在这份情况说明上签上了自己的名字。晚上11时左右，赵根绪终于被推进了手术室。

　　据记者了解，医生代替家属在手术同意书上签字，这在建院50年的陕西友谊医院还是第一次。因此，2003年12月7日对于陕西友谊医院也是非同寻常的一天！

　　手术进行了3个半小时，到8日凌晨2时30分顺利结束。病人生命体征有了明显改善，血压由100／180恢复到了80／130的正常水平。

　　主刀的孙云岗对记者说：打开病人的颅骨后，证实了我们术前的判断，如果再晚一两个小时手术，病人很可能就没救了。

　　现年68岁的孙云岗毕业于第四军医大学，曾任第四军医大学、陕西省人民医院的神经外科主任。从事神经外科专业已有40多年的历史，是陕西省神经外科领域内的权威。由于其医术精湛，被友谊医院神经外科返聘。

　　崔自强告诉记者：正是有孙大夫主刀，我们的信心更足了，才斗胆替病人家属签了字。

　　第二天上午，在不安中度过了一夜的赵根绪的儿子，从当地的《华商报》上知道了父亲的下落。该报头版的大标题《无名老人颅内出血危在旦夕医生集体签字开颅救人》及大照片一下子吸引了他的目光：这不是失踪的父亲吗！

　　病人家属迅速赶到医院。尽管他们见到的父亲仍然处于昏迷之中，他们还是向医院表示了深深的感激，并迅速交付了医疗费用5000多元。

　　记者来到病房时，赵根绪的儿子和两个女儿守候在老人的身旁，并不停地为?先税茨Α<钦卟煞昧瞬∪思沂簟?

　　记者：你们怎么看待医生的集体签名？

　　赵根绪儿子：不管怎样，把我爸的命救过来了，我十分感谢医生。

　　记者：万一手术发生意外，你们对医院的做法理解吗？

　　赵根绪儿子：医生都是好心，我们相信医生。

　　由于赵根绪仍然处于昏迷之中，其家属情绪十分低落，记者便没有过多打扰他们。

　　在手术过程中友谊医院十分谨慎。自从患者被送进医院直到手术完成，每一步抢救治疗的过程都有翔实的医疗证明和记录，万一手术出现意外，医院将凭借这些证明和记录同患者家属周旋。

　　按照常理，医院本来就是救死扶伤的地方，给危重病人及时手术似乎是天经地义的事。然而，事情远非那么简单，现实情况是，在与病人家属联系不上的急迫情况下，医生代替家属签字的事情十分罕见。那么谁让医生下笔这么难

　　从赵根绪被送到友谊医院，到他上手术台，中间至少间隔了6个小时。而对于赵根绪这样脑出血的危重病人，6个小时意味着什么，稍有医学常识的人都明白。

　　其实，在病人送来后的两个小时内术前准备已全部就绪。为什么下午没有手术呢？主要还是顾虑太大，说实话我们进行了几个小时激烈的思想斗争。友谊医院的业务院长任启明对记者说。

　　按照《中华人民共和国医疗机构管理条例》等有关法规的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　在找不到赵根绪家属及其关系人的情况下，要想通过手术挽救赵根绪的生命，只有医院擅自行动了。这样，签字的任务必然落到了医生头上。而在手术同意书上签字，不啻是对医生施行的一场道德酷刑！

　　万一手术不成功怎么办？

　　自始至终参加了手术的崔自强大夫说：手术存在很大风险，病人很有可能下不了手术台。任启明的担心更多：患者家属找不到，不手术是医院的失职；万一手术出现意外，又没有患者家属在手术单上签字，这个责任由谁来负？

　　没有患者及其家属签字很容易引发医疗纠纷，即便有家属签字，手术中的意外也很可能不为家属理解，这方面的教训很多。

　　据报道，陕西铜川市的一名李姓患者，2001年9月21日突发口齿不清，半身不遂。次日凌晨0时30分左右，被抬入铜川市人民医院，急诊室值班大夫嘱其做ＣＴ检查。9月22日1时6分，ＣＴ显示：右侧基底节出血约80毫升。经内科给予降颅压、药物止血处理后，22日凌晨3时30分转外科，诊断为高血压、脑出血等症状。在插管准备手术时，发现病人出现潮式呼吸等特征，即停止手术、进行抢救。9月22日10时30分，李某因抢救无效死亡。患者家属认为是由于医生医疗不作为延误诊断与治疗致死。医方认为：诊治过程无过失，死亡系疾病本身发展所致。后来虽然经过陕西省医鉴办调查取证并召开医疗事故鉴定会，确定不构成医疗事故，但给院方带来了很大麻烦。

　　记者在友谊医院见到了一张手术同意书，在病人及其家属签字栏里罗列了9项内容，包括麻醉意外、术中术后大出血、损伤邻近器官组织、严重心律失常、术后功能障碍、发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况等。每项都非同小可，恐怕每位患者家属面对这样的内容都要斟酌再三。可见在没有病人及其家属签字的情况下，友谊医院的医生们承担了多大的风险！

　　即便手术成功了，假如赵根绪是个无主病人，手术费用谁来承担？这是医生们担心的第二个难题。据记者了解，友谊医院有严格的业务考评制度，每个科室、每个医生的效益奖金都和业务量挂钩，如果出现病人逃费，到头来吃亏的恰恰是为他治疗的医生。尽管友谊医院最近对考评制度作了修改，对于无法收回的医疗费用（医院称为漏费），医生将承担其成本损失。但对于每个科室、每个医生来说，如果碰到漏费，从经济上衡量其工作就等于白干。

　　记者在网上键入医疗欠费几个字，立即搜索到上千条信息。其中一条2003年4月10日的新华社电稿是这样的：

　　重庆医科大学附二院医务科长左国庆，刚处理完120送来的一位脑血管破裂的无主病人，又收到全院3月份汇总的无主病人资料，10多位无主病人就医，使医院承担了上万元医疗费用。像重医附二院一样，几乎每家医院都收治过这种无人支付医疗费的病人。他们的医疗欠费成为医院的沉重负担，而有的医院也因此延误病人的治疗。

　　据统计，重庆市急救医疗中心去年无主病人欠费达159万元，重医附二院仅120送来的无主病人欠费就超过30万元，全市市级医院无主病人欠费总计840万元，相当于一家三级甲等医院一年的财政补助。重庆市政府去年财政支付了200万元补偿这部分欠费，但这笔经费分摊到各医院后只有数万元不等，几家大型综合医院的欠费仍达上百万元。

　　导致漏费的医生还可能面临下岗的危机，有例为证：

　　2003年12月17日广东某报一篇题为《老板为躲医疗费失踪医生救人反倒面临下岗》的报道说，因为新厂房突然倒塌，一名正在上班的工人被埋进了废墟，等人们把他救出来时，他伤势严重，已是奄奄一息。医生紧急抢救保住了他的性命，但是这名工人的老板失踪了，23万元的医疗费从此没了着落。如今，在手术费尚欠20多万元的情况下力主先为伤者动手术的潘磊医生和吴敏院长面临巨大的压力。潘磊医生叹着气对记者说，手术费如果真的讨不回来，我们下岗都说不定。

　　陕西友谊医院医务科科长刘培胜告诉记者，漏费已成了让医院十分头疼的一个大问题。面临这样的尴尬，对于无主病人特别是危重的无主病人，医院的做法就可想而知。

　　事实上不少无主病人并不像赵根绪这样幸运。今年7月，内蒙古包头市的120急救车就当街扔下了一位无主病人，最终病人死在了大街上。死亡的这名男子是到包头市打工的包头市固阳县农民，被送到医院抢救后，在医院救治过程中，医务人员翻查了该病人衣兜，结果什么也没有发现。医生们断定这又是一个无主病人，便在稍作处理后将病人扔到了一个废品收购站前。

　　可见，陕西友谊医院医生的这次集体签名行动足可称为义举。此举在当地也引起了较大反响。记者在该院张贴公告的地方发现了患者家属写给医生的感谢信，虽然感谢信已经贴上去两天了，还是不断有人观看，大多为该院的住院病人和陪护家属。记者随机采访了几个病人、家属，他们对医生集体签字的做法都表示赞赏。但当记者问如果手术出现意外，假如你们就是赵根绪的家属，是否会告医院时，他们都不置可否。

　　那么，如果赵根绪真的出了意外，事态会怎么发展呢？

　　刘培胜说：如果家属真正理解医院，这样双方就不会发生纠纷。如果家属不理解，就会产生医疗纠纷。纠纷一出，医院就不安生了。

　　如果有病人及其家属的签字，医院很容易免责，但现在是医生的签字，医院还能免责吗？

　　依据我国现行《医疗事故处理办法》，有下列情形之一时，医疗单位可以免除医疗事故赔偿责任：病人及其家属不配合治疗、并发症、医疗意外。

　　友谊医院业务院长任启明说：一般情况下我们的手术都是有保证的，否则不会手术。但有些时候家属不理解，特别是对医疗意外不理解，在病人及其家属没有签字同意的情况下，出现意外肯定会发生医疗纠纷。

　　鉴于此，对无主病人多采取保守治疗已成了人所共知的行规。那么，在医生面临医德和行规的两难选择时谁有权拷问医生

　　病人及其家属在手术同意书上签字，保证了他们的知情权，他们在享受权利的同时也承担着责任。

　　不难看出，医生集体代替家属签字实际上侵犯了病人及其家属的权利，为以后可能产生的医疗纠纷留下了隐患。但让医生们难以承受的恐怕不是有可能发生的医疗纠纷，而是在病人生死存亡之际对他们良心的拷问。

　　那么主管部门是怎么看待这次医生集体签字的呢？记者去年12月12日来到陕西省卫生厅医政处，采访了医政处处长郭孔。

　　如果没有特殊情况，医生是不能也不应该替病人做主的。如果手术中出现意外谁来负责？遇上讲理的家属还好办，遇上胡搅蛮缠的就麻烦啦。郭孔的担忧和大多数医生相同。

　　他话锋一转道：现在是好事做不得呀。友谊医院这次处理无主病人值得表扬，但不值得提倡！

　　记者问：难道眼睁睁看着病人死亡吗？郭孔说：医院可以采取保守治疗，能等则等。这样从道义上讲，医院也算尽到了义务。他又解释说：医患矛盾是很难调和的，像医生集体签字这种行为医院付出的成本太高。一切顺利，皆大欢喜。稍有不测，被动的只能是医院。就一般情况而言，患者似乎更能赢得社会的同情。

　　如果友谊医院这次不及时给赵根绪进行手术而只进行保守治疗，很有可能赵根绪已经不在人世了。但按照郭孔的推测，赵根绪的儿女也不会找医院的麻烦，因为从程序上医院没有过错，从情理上也已经尽力了。

　　那么面对赵根绪这种情况，有多少医生愿意代替家属签字进行手术呢？记者在西安市进行了调查，电话采访了55家医院的外科医生，他们大多数的回答是：要考虑考虑，可能不会。因为这很容易产生医患纠纷！

　　相对医院来说，患者无疑属于弱势群体，如果不签字，院方就不给开刀，耽搁了病情和生命，最终倒霉的还是病人。因此，赵根绪的子女对医生集体签字给予了充分的理解和赞同。但是医生考虑得更多。去年4月1日施行的《关于民事诉讼证据的若干规定》，明确了医患纠纷中的举证责任倒置原则，医院对自己是否存在过错，将承担举证责任。而医学发展到今天，仍然有许多问题难以解释清楚。人死了，医生要找出自己免责的证据又谈何容易，这才是医生们最不愿面对的！

　　至此，我们有理由问一下：在紧急情况下，让医生面临艰难地选择公正吗?芽公众有权力拷问医生吗？

　　如果所有的风险都由医生承担，那么会出现什么局面呢?芽让我们设想一下：出于害怕惹祸上身，医生将变得保守起来。从小处说，病人的治疗可能会延误；从大处说，医疗服务就会缺少进取，缺少开拓，医学的发展就会受到阻碍和限制。

　　那么风险应该让谁来?械Ｄ兀炕蛘咚?谁为无主病人埋单

　　在采访郭孔时，他说出了一个让记者颇为吃惊的数字：我们陕西全省医院的欠费已经以千万元计，这个压力是巨大的！

　　那么，有没有一种办法既能挽救病人生命又能解除医院方面的经济顾虑呢？郭孔认为最有效的办法是以社会福利的方式，建立社会统筹基金和相应的管理机构，为无力支付费用的急救患者支付部分必要的物质损耗费用，以缓解医院的经济压力并杜绝类似事件的继续发生。

　　据记者了解，陕西省民政厅已经着手制定这方面的政策。

　　解决了经济方面的顾虑，就能保证赵根绪们能及时上手术台吗？

　　像赵根绪这种情况，是否立即进行手术法律法规上并没有明确规定。如果想要彻底解除医生的顾虑，还需要从立法上来保证。郭孔如是说。

　　记者查阅了全国人大、国务院及卫生部的有关法律、法规，对医生抢救无主的危重病人只有医生应当提出治疗方案的字样，但具体采取何种力度的治疗方案并没有也不可能做出详细规定。采取何种力度的治疗方案，全凭医生掌握。圈内人都知道，这中间的余地太大了。

　　陕西友谊医院神经外科的医生们冒险走出了艰难的一步，这一步目前来看赢得了社会的赞扬。但记者相信，效法他们的医生肯定不多，因为连他们的主管部门也不提倡这种做法。

　　人的生命高于一切。因此，我们是否应该赋予医生一种权力来保证像赵根绪这样的危重病人能得到及时救治呢？

　　同样因为人的生命高于一切，我们在赋予医生这种权力的同时，还得保证这种权力不被滥用。

　　这也许就是这次陕西友谊医院医生集体签名的最大意义所在。