第九十一期 主持人＼ 本报记者 刘方实习生沃林婀娜医疗资源应该最大可能地、低成本地为大家所用。能不能考虑成立公立医院和私立医院，让人们根据各自的经济实力来做选择？医疗保险制度是构成现代市场经济制度的重要内容。全社会公民进入医疗保险之列，是必然趋势。两个群体面临困境

　　主持人：我们在采访中发现，现在不少人被看病吃药这个问题困扰着，尤其是部分退休人员，他们中有的是靠儿女支付医疗费用。这部分人经历了漫长的低工资年代，为社会奉献了青春，公费医疗时代他们偏偏身强力壮，现在年老多病偏偏医疗费用又不包了。

　　这些人的困境，也有个榜样效应：看病吃药的巨大耗费，使大家对未来的生活预期大大降低，自觉地抑制了部分消费。所以医疗是一个社会问题，更是一个经济问题。不知各位是否同意这种说法？

　　韩志奎（河南省劳动和社会保障厅副厅长）：1998年国务院出台一个决定，主要是医疗保险制度的创新和机制的转换，开始由福利型向医疗保险制度转化。

　　按照制度授权，1999年河南省出台了《城镇职工医疗保险制度》的实施意见，在三县一市进行试点，当时改革来自方方面面的压力特别大，很多门诊的药几乎卖光了。

　　应该说这几年医改跨步很大，现在我们的实际城镇职工人数是818万人，按目前的参保人数566万人来算，覆盖面达70％。

　　为什么818万职工只有566万人参保呢？主要有两个群体比较困难：一个是有交费能力却没有进入的群体，比如部分三资企业、私营企业职工及个体工商户的雇工，他们应该进入医保范围，但缺少一个强制手段。

　　还有就是部分国有企业职工。困难企业的资金渠道不畅，没有能力进入医保。我们接触的很多厂长、职工的参保意识非常强，联名写信都要进来，但是进不来。

　　大家知道，国家公务员的医保由财政出，而企业则由自己拿，如果企业不交或者没有能力交纳费用，就可能把目前这个脆弱的医疗保险制度摧垮。特别是转制企业职工和困难企业职工，难度更大。大病统筹与救助制度

　　韩志奎：2002年我们出台了《国有困难企业职工医疗保险的指导意见》，主要是多渠道筹集资金，探索让困难企业能够进来的途径。

　　新乡市搞了一个大病统筹，只管规定的那几个病种。现在人们最害怕的是得大病，所以就先把大病统筹这块建立起来，好几个市都正在探索。

　　解决私企职工的医保难题，就要加大执法力度了。这方面我们也有一些经验，比如新密市私企的参保率都很高，不参加医保工人不愿意，工人的参保意识增强了。

　　另外，现在灵活就业人员也越来越多，去年我们经过反复调查研究，关于灵活就业人员的医疗保险也出台了，就是说不管你在哪里工作，只要按照规定交费，也能享受基本医疗保险。

　　另外，城市中不是职工的这部分人员怎么办？城市的困难职工真的进不了医保怎么办？那就要依靠相关制度研究了，比如救助制度。有些地方估计今年就要出台这方面的政策。

　　河南是经济欠发达地区，不能办超过自己实力的事情。在经济条件比较好的地区，国有企业困难职工、农民都已经进入基本医疗保险，钱由财政出，都不是问题了。谁在享受实惠

　　张进才（郑州市商业经济研究所副所长）：我请教一个问题：实际运作的这几年，我们资金的堆积量，是有节余还是亏空？

　　韩志奎：在基本医疗保险之外，全省18个省直单位还实行了大额补充保险，参保职工每月拿出50元钱在中国人寿投保，这样除了基本医保的3．6万元之外，还可以享受18万元，一般的病现在18万元是可以了。有了基本医疗保险，再加上公务员补充保险和大额保险的出台，保障的水平还是可以的。按照制度的设计，节余大概占全部统筹的10％。

　　从现在看，这种机制发挥了一些效应。我们有一个调查，各单位医疗费的节约平均在5％以上。医疗保险的分担机制，增强了职工的使用意识，避免了浪费。卫生部门有一个统计，以前门诊药费和住院药费的年增长率是24．5％和22％，到2001年下降到5．2％和3．7％，幅度较大。

　　主持人：医疗改革是革命性的。以前调动工作是非常难的事情，因为牵扯到医疗保险就非常麻烦。现在调动，只要我医保账户和社保账户转过去，不管调到三资机构还是私营企业，只要遵守国家的制度交纳这些费用，起码会有一个保障。

　　把固定的人变成流动的人，这是革命性质的改革。平衡差距，是社会进步

　　主持人：话说回来，还有一些人很困难。航院的两个教师，一个人得的是肿瘤，一个是高血压，夫妻俩月工资加起来3000元，连自己的药费都不够，现在儿女给他们贴钱看病。

　　年轻人从单位人变成自由人，这个好处我们享受到了，同时也承担了改革的阵痛。

　　张进才：实事求是地讲，以前拿低工资的人现在已经退休了，不能再通过高工资来补偿了。

　　现在来看，我们的医疗保险网络基本上建立起来了，正在慢慢地完善，这非常好。我觉得以前是很浪费的一个机制，单位的保障肯定没有全社会的保障来得更稳定、更平衡，这些改革体现了社会的进步。

　　但现在有个问题，公务员体系是最高保障，国务院的比省级的高，省级的比市级的高，市级的比县级的高。而你在县里工资保障都难说，医疗保障更是比较虚的。另外，垄断企业和非垄断企业也是绝对不一样的，所有制结构也有区别，我们没有一种强化的机制，怎样去平衡这种差距？体现这种社会进步，是现在应该解决的。

　　另外，医院现在的超前消费和豪华消费现象非常严重，与社会的发展不对等，现在的医院一个比一个豪华，这是让谁来消费呢？要知道，它们占用的可是财政的公共资源啊。

　　王雪辰（河南省社会医疗保险中心副主任）：基本的医疗保险是最基础的，不管你是哪一级的干部还是职工，大家在享受政策上是一样的。基本医疗保险之外，公务员有公务员的医疗保险，企业有企业的医疗保险，这个不尽相同。这在任何国家都是一样的。

　　韩志奎：发达国家也是这样。日本公务员的医疗保险很高，但农村也很低。再比如说企业间的差异，有实力的企业比如新飞等，就可以在这个基础上继续再搞，这与经济水平有关。

　　在社会主义初级阶段，把人们都拉到一个水平上是不可能的。下有铺底金

　　主持人：参保人员究竟有多大的保障，这是大家很关心的。

　　王雪辰：国务院规定，基本医疗费用由用人单位和职工一起交纳，单位控制在6％左右，职工控制在1％～2％，加起来是8％。

　　考虑到公务员和一些效益好的企业，一直是福利性医疗，不能因为改革而使大家的利益受损，或者形成不安定因素，就可以根据各自情况每年给职工铺垫一个月的工资。以省直单位为例，省直的月平均工资大概900元左右，铺垫3年大概有3000元，所以大家现在看病刷卡时压力不是很大，那是因为每人卡上都有几千元垫底。如果按照单纯的设计操作，一个月才几十元，得一次感冒就几百元钱，刷几个月的都不够，现在有铺底金，大家的心态自然比较平静了。上有封顶线

　　韩志奎：基本医疗保险基金有两个方面，一是统筹基金，一是个人账户，二者不可互相记账。门诊病人一般使用个人账户，住院病人使用统筹基金，这样划分是为了更好发挥医保作用。

　　由统筹基金支付住院医疗费的数额，达到当地年平均工资的4倍时，就不给予支付。这里有一个封顶线，就像农村老式的门，上有门头下有门槛，还有两扇门，不同的是两扇门一扇大一扇小。

　　如果住院，要自己付当地工资的10％左右，之后才能进入统筹基金，进入以后就按比例、依据三个药品目录进行报销。统筹基金给你封顶到年基本工资的4倍，超过部分基本医保就不管了。比如你的基本医保是3．6万元，如果你住院花了5万元，用药是药品目录内的，就可以享受3．6万元，但如果你用4万元的自费药，那么这4万元就要你自己出了。

　　在这个基础上，企业可以进一步搞医疗补充保险，公务员还可以搞一个公务员保险，我们省大多数省辖市和一小部分县，公务员保险已经出台了。

　　总之，国家不会对医疗费用全管，现在是要有选择地管了。公费医疗和劳保医疗都是全管，结果造成的贫富差距非常大，医疗改革就是国家承担有限的责任，只管理基本的，如果当地有水平，你的保障水平就可以再高些。

　　医疗资源应该惠及众生

　　主持人：现在是建立这样的制度：大家都有基本医疗权，在这个基础上谁的更好就看各自实力了。

　　张进才：我觉得这种制度可以是强制性的。至少有两个来支撑，一是劳动统筹，你不交就不能计入工资成本，这样一来，不管是流动性的，还是三资、私营性的，都有了强制性；另一个就是财政征收，要通过预算的强制性来解决问题。当然，这只是我个人的看法。

　　韩志奎：养老保险是有财政支持、国家补助的，下岗职工也有最低保障，现在国家还是把吃饭问题放在第一位的。

　　张进才：解决主持人所说的欠账问题，只能用政府的资源去做。财政资源是最大的资源。

　　主持人：政府的职责之一就是要保障公平，所以我也认为医疗改革的成本不应由具体个人来承担，而应该是由财政来埋单的。

　　张进才：现在有一个矛盾，医者和患者严重不对等，这就是浪费，就是在交易过程中，产生的一种不对等行为，是严重的顾及自己利益的一种需求，其实就是对医疗资源的浪费和公益保障的最低需求产生的支出不当。

　　最好由机制来更深入地解决这些问题。一是使这种医疗资源最大可能地、低成本地为大家所用。比方说，医疗资本是社会大众的40％～50％，最起码这种到位的东西是应该存在的。

　　二要解决的就是真正把医院双轨制。我有一个朋友在香港，他爱人生孩子，如果到公立医院，费用就可以全包。但他说老婆生孩子是大事，于是就去了最好的私立医院，这个费用就由他自己来承担。

　　那么我们能不能考虑分别成立有财政保障的公立医院和离开财政保障的私立医院，让人们根据各自的经济能力来做选择呢？

　　现在的情况却是：医院一方面有财政的支持享受税收减免，一方面又利用市场的原则来跟患者发生关系，这就是一种资源的巨大浪费。如果真正建立一个医疗网或者真正通过竞争使医院的规模效益大大提高，医疗成本肯定会大幅度降低。两个矛盾两个困难

　　邓伟（河南中医学院第一附属医院肾病内科主任）：就像张先生讲的，医保需要肩负起监督医院的责任，事实上医保的出发点也是这样的，药品目录就是要我们医疗机构用比较低廉的价格，为患者提供比较好的服务。

　　但临床上的治疗和条文性的东西存在一些矛盾。比如说急性肾炎病人的治疗按照抗菌谱的原则，首选药物是青霉素，但实际上甲类药物青霉素对急性肾炎病人就没有作用。再比如说慢性肾功能衰竭病人，一个体重70公斤的病人一星期透析三次，正常费用一个月下来就是4800元，如果要对症治疗的话，还需要多加1000元，正常支出大概是六七千元，但是医保每月只支付4000元钱，这个费用对经济条件好的，加上以前的积蓄还可以承受，但对于工资低、也没什么积蓄的人群，确实非常困难。对于这种特殊性的病人，医疗保险制度是需要完善的。

　　韩志奎：这是有限的保障能力和日益增长的社会需求的矛盾、医疗费用控制与医疗利益驱动的矛盾。目前来看还很不同步，发展不是很平衡。另外，困难群体钱由谁拿的问题、基金的平衡和医疗服务的管理，这些问题解决的难度都很大。

　　我要强调的是，对我们的社会保障制度和医疗保险制度，国家越来越关注，老百姓也越来越理解了。三四年前我们谈医疗就色变，到现在不也走过来了吗！释放家庭保命钱

　　王建国（河南省社会科学院经济研究所副所长）：生产和消费是拉动经济发展的两大杠杆，在短缺经济时代，主要靠生产推动经济发展；在过剩经济时代?熏则主要靠消费拉动经济发展。实际上，医疗保险不仅仅具有社会保险功能，而且具有从生产和消费两个方面促进生产发展的作用。

　　从生产角度讲，医疗保险的最基本功能是保障劳动者的身心健康，这实际上保证了劳动力的正常再生产，为社会再生产在更高层次上的正常循环进行提高了劳动力的保证。

　　从消费的角度讲，医疗保险的完善，解除了居民看病的后顾之忧，使其得以把更多的钱用于其他消费，有利于拉动生产，促进经济发展。每个家庭为了保证生活的稳定和舒适，都有一定资金积蓄，这部分资金积蓄分为两个部分：一部分是家庭保障金，另一部分是消费基金。家庭保障金主要用于家庭特别时期特别事件的特别支出，是家庭的保命钱，不会轻易动用；消费基金除用于日常消费支出外，还要用于享受和发展支出。

　　家庭保险金和消费基金的比例是动态的，此消彼长的关系，它与社会风险程度和社会保险水平密切相关。当社会风险较小，社会保险较好的情况下，家庭保险的心理限度会降低，家庭保障基金比例降低，消费基金增加，投入市场的货币增多，扩大市场消费需求，拉动生产，促进经济增长。相反，家庭保险心理限度提高，保险基金比例提高，消费基金比例下降，投入日常生活的货币减少，日常消费疲软，商品积压，企业开工不足，失业率上升，不利于经济发展。

　　医疗保险制度作为社会保险制度的一个组成部分，是构成现代市场经济制度的重要内容，随着经济的发展，全社会公民包括城市居民和农村居民都将进入医疗保险之列，这是一个必然趋势，只不过是迟早的问题。