健康时报记者 杨锐

　　看病贵，是老百姓最为关心的问题之一。百姓只知道自己大把的钱是直接交给医院的，出了问题也就自然而然地将满腹的怨气和矛头指向医院，个别人甚至还将医生称为“白狼”。患者的钱真是都被医院赚去了吗？如果不是，那么大把拿钱的又是谁？真正的“狼”究竟是谁？在全国政协会议分组讨论中，这一问题成为医卫组委员们讨论的热点——

　　受访专家：

　　高润霖：全国政协委员，中国工程院院士，北京阜外心血管病医院原院长。

　　刘迎龙：全国政协常务委员，北京阜外心血管病医院先心病研究室主任，该院小儿心脏外科中心主任。

　　侯树勋：全国政协委员，全军骨科研究所所长，解放军304医院骨科主任。

　　耗材价格奇高 医生收入奇低 院士算了一笔账

　　“我们国家虽然还很穷，但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！”一提及医疗费用的问题，高润霖委员就如此语出惊人。以血管支架为例：一个支架在我国的价格相当于原产地美国市场价格的2倍。在全世界范围内，以日本的支架最贵，但日本整体消费水平非常高，这也是众所周知的事。这种判断在百姓就医的其它方面也同样适用。看病为什么这么贵？就此问题，高院士曾专门在医院、药品器械厂家以及相关环节专门做过调查，并细细地算了一笔账。

　　高委员告诉记者，医疗价格共由四部分组成：一是药品，二是医用消耗品、器材的费用，三是医护人员的技术劳务费用，四是医院管理费用。医院在药品方面赚的钱只占药品总价格的10％～15％，在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5％。而我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的。举例说明：心外科做一个搭桥手术需10多名医护人员工作一天，而手术费用也才2500多元，心内科做一例介入放置支架的手术费用为1500元。我国在床位费和医院管理方面的费用也是全世界最低的。

　　目前我国医院的收入也主要靠药品器械，而医护人员的劳务技术价值远远未体现出来。医院病房有空调、暖气、洗手间，还有人护理，但住院费比住地下室旅馆还便宜，这显然是不合理的。

　　一方面是医用耗材的价格奇高，一方面是医院和医生收入奇低，这对矛盾的存在，就是我国的现状。

　　病人缴费3万 科室收入3千 比例极端不合理

　　对目前的医疗费用价高问题，不只是百姓心里有怨气，医生的怨气其实也不少。这大概是患者们所没有想到的吧？

　　侯树勋委员认为，百姓提到医疗费用，通常不会分得很清，只一股脑儿把这笔账全算到医院头上。笼统地讲降低医疗费用，常会带来一些负面影响。其实，在整个医疗活动中，不单单是药品、检查以及一些植入体内的假体如人工关节、血管支架等等这些可看得到的部分，这三个部分（检查部分主要指某些特殊的检查如核磁共振、ＣＴ检查等）确实存在着降价的空间。在医疗成本中，更大的成分是医生技术含量的价值、医护人员劳动的价值这些无形的部分。后者在目前我国的医疗费用中不但不高，反而是低得需要大大提高的。比如，一个有经验的医生，如果他不是专家，那么他的门诊挂号费是5元。5元在社会中是什么概念大家都很清楚，而门诊看病对病人接下来的治疗起着关键的作用。再比如，目前在解放军304医院，医生每天的查房是不收费的，而医疗行为在很大程度上是通过查房实现的，医生在查房中，通过问诊、查体并结合自己的经验对病人作出诊断，却没有任何劳动价值的体现。还有手术的操作，它是高风险、高难度、需要高技术水平的，但这部分的费用却很低。以一个全髋关节置换手术为例，目前一个手术收1100元，这1100元不只包括主刀医生劳动的价值，还包括了助手、护士，还有麻醉师的劳动价值，以及手术所用敷料的费用，这样平均到每个人就很少了。一个住院病人交3万元，看起来是不少了，但将药费、假体费用除去后，科室最后的收入就只剩2000～3000元。这样的收入如何能满足医院诸如管理、房屋维修、人员工资、医生再教育、购置器材、开展新业务等多方面的支出？

　　刘迎龙委员也同样认为，在目前我国病人总体医疗费用中，医院所收的医护人员的劳动费用其实很少，在总费用中所占的比例极小。在我国，做一例肝移植的手术费是4000元，这和国际通常水平相比是非常低的。“在美国做一例心脏手术，医生、麻醉师、灌注师的费用占到总体医疗费用的1／3，病人所用药物、材料等费用占全部费用的1／3，医院收的床位费、器材费、护理费、住院医师费及管理服务费用占总费用的1／3。在我国，做一例复杂先天性心脏病法乐四联症的手术费用大致在4～5万元，可医院所收的手术费也只有2000元，仅仅相当于总费用的1／20，甚至都达不到这个比例。”按照这种测算，在总体医疗费用中，医院所收的医护人员技术劳务费在病人总体费用中所占比例大约在1／10～1／20之间，而这些费用也并非全部付给医护人员。众所周知，医护人员是以工资和奖金的形式从医院领取一定报酬的。这样，医护人员的最终所得在整个医疗费用中所占的比例，显然连这1／10～1／20都不到了。中间环节过多医疗费用过高

　　中间环节过多 医疗费用过高 “层层剥皮”赚得狠

　　高润霖委员介绍，药品及器械进口后有4％～13％的进口税、17％的增值税，这就是21％～30％的税。由于中国不许外商在国内直销，那么就必须有分销商，有的外国公司委托香港的分销商，香港分销商再委托内地分销商，每一层的分销商都要赚取一定的利润，“层层剥皮”，最后就剥到产品价格比原产地增长1倍以上。以血管支架为例：血管支架在我国现行价格为1．8万元人民币，而产地美国却是0．8万元人民币。多出的1万元是如何形成的？支架进口保守计算以加20％的税计，那么，这3600元是国家赚的，医院只赚取5％的管理费，即900元。其余的自然就要由各级分销商来赚了。而上述算法还是在我们不了解支架出厂价格的前提下进行的。个别医生拿回扣不能说完全没有，哪个行业也不能保证完全纯洁，但即使有，也肯定不会占其中主要的部分。

　　“由此看来，高额的医疗费用主要是由药品、消耗品、器材价格的虚高造成的，其中，中间环节的分销商赚得太多了。”高委员如是说。

　　招标会不正规 物价局管小钱 国外做法正好相反

　　“药品器械价格的虚高问题虽然呼吁多年，但并未真正解决。这几年虽然实行了统一招标采购的办法，但其中又出现了新的问题。”高润霖委员指出，由于行政部门自己无力组织招标，于是就要委托招标公司。然而，委托哪家招标公司并没有招标。这时，面对招标公司，众多医药公司的分销商要想竞标需先交手续费，有的甚至是按规格交，产品的一种规格交几百元。以导管为例，一个导管就有十几种规格。这样，招标公司招一次标就可以成百上千万地赚钱。虽然中标后有些药品器械价格也会降10％左右，但总体价格并没有降多少，根本达不到降价的目的。“很多招标并不是非常正规的招标，甚至存在质量和价格不占优势的产品中标，而价低质优的产品反而不一定能中标的怪事。虽不能说所有招标公司都如此，但至少我见过。”高委员说。

　　针对上述情况，也许有人会问：对于各项医疗费用，物价部门不是都有明文规定吗？一点不错！物价部门所定的价格确实是针对医院医疗费用的，如手术费、护理费、床位费等等，但也仅仅是医疗费用，而并未触及药品和器械等高质消耗品的价格。高润霖委员说：“物价部门管医院管得很紧，但所管的都是小钱，并未管到药品器械这些高质消耗品。对这类产品，经销商向物价部门报价是多少就是多少，物价部门并未限定此类商品的价格。然而，病人花钱最多的往往正是在这类高质消耗品上。有的抗菌素1000多元一支，注射10针就是1万元；有的药20元1片，一个疗程下来就是几千元。这部分在总体医疗费用中占了很大的比例。”

　　由以上分析可以看出，医疗费用的构成在我国呈现这样一种特点：大部分是付给药品器械等高质耗材的，医院和医生所得的其实只是其中很少的一部分。这种情况也就为个别医生收受红包等不良行为的出现提供了土壤。

　　“但这一情况在中国大陆以外正好相反。”高委员说，在国外，病人多半的医疗费用是付给医院和医生的，少部分是为药品和器械支付的。还以导管和支架为例，它们的价格在美国只有中国的一半，但医生的手术费用很高，做一次手术往往就是几千美元。病人认为应该付给医生的都给了，没必要再给了；医生则认为再拿红包就像是拿小费，是对自己的贬低。

　　国家制定合理价 产品尽快国产化 委员给降价出主意

　　针对现存问题，记者问：“如果实行医药分家，问题是否能得到解决？”但高润霖委员认为，实行了医药分家并不能使这个问题得到根本解决，那不过是将病人买药的行为由现在从医院购买变成从药店购买，商人和药店照样赚钱。相比之下，病人买药通常还是更愿意相信医院的。因此，唯一的办法是国家出面采取强制手段对药品、高质消耗品规定指导价格，这对降低整体医疗费用的作用很大。“虽然在美国，对此类商品并没有指导价格，但国外的市场经济已经很规范了，不用政府干预。但在我国，很多商品目前是靠不正当的手段找市场的，我们的市场经济还不是很健全和完善，况且，我国是社会主义的市场经济。因此，对此类涉及千家万户的生命和健康的特殊商品，国家完全可以制定合理的指导价格，在保证商人获取合理的利润的前提下，规定这类商品若超过某个界限就不许在中国市场销售。如果能制定出一个合理的价格，那么这类高质消耗品在目前价格的基础上再降30％是没问题的。此外，大型医疗器械检查费用也可降低。”高委员说。

　　这时，“即使适当提高医护人员的手术费、治疗费、护理费、管理费，仍可保证病人医疗费用的整体水平有所降低。”高润霖委员认为，这样做并不会妨碍市场经济，因为医疗产品是关系到广大群众切身利益的特殊的商品。

　　此外，“有些国家在涉及此类医疗产品进口时是实行减税或免税的，因为它是特殊产品。我国现在还不是很富裕，医保水平又很低，很多人需要自费看病，但这类产品在我国却与其他普通产品是相同对待的。”高委员希望国家在关税调节方面是否也可有所作为。

　　而刘迎龙委员提出的办法是，由于高价的药品器械主要来自来于进口，那么，在想办法降价的同时，国家如能加大科研力度使这类产品尽快实现国产化，那么价格也就自然而然降低了。另外，国家、企业、个人共同参与，提高医保水平也是一条从根本上解决问题的办法。医保水平提高了，百姓就医费用的压力自然就小了。这样医疗纠纷也会相应减少。“我国每年的国民生产总值等于美国人看病的钱，而美国人口只有我国的1／4～1／5。”在这样的差距下，要求目前的医保水平达到美国的标准显然是不可能的。根据我国国情，对13亿人口，能做到低水平、广覆盖就已经是一件很不容易的事了。

　　至于在医疗费用中的医和药的比例问题，刘委员认为：“理顺现在医疗费用中的医和药不成比例的现状，提高医院收费中医护人员技术劳动的收入比例还需时日。只有在大众整体生活水平普遍得到提高的情况下，医院和医生的现状才会得到改善。”刘委员举例说，目前我国医疗卫生系统一年所有的科研经费加在一起，也才相当于美国两个新药上市前的临床实验经费。在这种情况下，就不可能和国外比，还需立足国情。

　　健康需要投资 看病也是消费 比较让我们更客观

　　看病贵，对百姓来说确实是不争的事实，但如果能转换一下角度再看这个问题，尤其是知道了医疗费用内部极不平衡的比例之后，人们的怨气或许会减少一些。侯树勋委员在此提示：不只是医疗费用，其实我们国家很多项收费都非常高，比如汽车价格在世界上很高，但没有人说；房价高虽然人们也关注，但远不及对医疗费用投入的注意力多。此外还可做一下横向比较，将医生和其他行业如法律、教育等做一对比。经过这样多种比较后，对医疗费用也许就会得出一个较为客观的评价。

　　人们之所以对医疗费用反应这么强烈，除了其中的一些费用确实较高之外，侯树勋委员认为还有两个原因：一是人们由过去公费医疗时看病不花钱一下子转到现在看病的大部分要由自己出，心理准备不够。为让差几分的孩子进一所好学校家长交几万元钱、为孩子学电脑等成千上万地投资，人们通常能够接受，可在医疗卫生方面的投资人们却往往没有心理准备。二是过去医疗费用低也有药品本身使用的问题。比如，过去治肺炎只用几毛钱一支的青霉素，很便宜，但所用药品是专利保护期过后我们自己生产的。现在我们看病贵，使用的进口药品大部分仍是处于专利保护期内的，费用中包含着产品的专利费、研发费，药品本身就贵。当然，看病贵也并不排除中间环节以及部分医院乱收费情况的存在。