医护人员没病装病，目的是向医疗保险机构索赔。近日，福建省武平县警方成功侦破一起罕见的医务人员利用职务便利诈骗医疗保险金大案。就在这起案件快要水落石出的时候，武平县中医院一名员工的举报信，道出了更多的内幕

　　仅仅是吴科长一人诈骗吗

　　3月18日，福建省武平县公安局经济犯罪侦查大队接群众匿名举报，称县中医院财务科长吴某利用职务之便，在身体正常的情况下编造病名，诈骗县城镇职工医疗保险管理中心、太平洋人寿保险公司等4家保险机构理赔金l万余元。

　　武平警方调取了吴某住院的相关档案，并对吴某的病历卡等病历证明进行分析审查发现，病历卡上所记录的病状与使用药物不符，存在诸多漏洞。

　　警方初步查明，吴某自去年3月以来，在身体正常的情况下，要求本院医生为其编造急性腰扭伤、脾挫伤和急性胆囊炎等病名，骗取理赔金1．4万余元。

　　正当人们认为这起案件就要水落石出的时候，县中医院一名职工写给中国人寿保险公司的一封匿名举报信，引起警方注意：武平县医保中心及多家保险机构对县中医院的住院病人采取不报销、不理赔的做法，直接影响了医院的业务拓展。

　　医院的职工何以喜欢“住院”

　　中国太平洋人寿保险公司龙岩中心支公司武平营销区负责人介绍说，县中医院全体工作人员都在他们公司投保个人住院一年期健康医疗保险，且投保档数是最高的第六档。此险种的赔付性质与医疗费用无关，只与被保险人住院天数及投保档数有关，最高的第六档可享受每天200元补贴。

　　在调查以上赔付案过程中，保险公司人员发现许多医务人员因患非常普通的疾病，如轻度关节扭伤、急性胃肠炎等完全可以在门诊治愈的疾病，竟然“住院”治疗超过20天。

　　在龙岩中心支公司的理赔记录上，从2002年7月至2003年12月合同期满期间，武平县中医院全体员工出险近30人，赔付案近40件，共赔付保险金近8万元，而太保的保费收入才1．67万元。

　　无独有偶。中国平安保险公司龙岩支公司武平营销部的工作人员介绍说，县中医院2003年只有30多人到平安投保医疗险，却有10多人出险，保费只有5000多元，理赔金却达1万多元。

　　武平县医保中心工作人员提供的2003年度县中医院的医保定点医院资格年度审查报告显示：中医院职工住院率超过武平全县平均住院率；中医院全年的挂床住院（有住院的床位但人没有在位———编者注）的多达30余人次，其中还有两人被取消医保资格。虚报治疗费用和手术费用，全年查出虚报“综合作业疗法”等治疗费用多达16人次，虚报手术费1人次，产生不合理费用2．43万元。有些病历资料存在伪造现象。

　　医保险种在全县叫停

　　面对这样的情况，武平县医保中心去年12月30日作出停止与武平县中医院签订2004年度城镇职工医疗保险服务的决定，并且从今年1月10日起暂停办理一切医保业务，待整顿验收合格后再议。

　　其实，该县医保中心早在2002年的年审中就发现上述问题，去年也曾向中医院发出《扣款通知书》，责令其整改。武平县中医院向县医保中心反馈情况时，却解释说虚报费用等，都是因为个别医护人员“误记”所致。

　　去年7月和去年底，太平人寿和平安保险两家机构先后发现武平县中医院一些医护人员诈骗医保行为，又无法阻止他们，只好对其采取拒绝赔付和中止相关医疗保险业务等消极措施。随后，这两家保险机构先后作出决定：在整个武平县停止销售个人住院补贴医疗保险等两个险种。

　　而各家医疗保险机构在察觉武平县中医院个别医务人员“住院”的蹊跷后，先后对县中医院医务人员住院和在县中医院就诊的病人采取拒绝理赔、拖延理赔时间等措施。武平县中医院作为一个医疗服务单位，业务量下滑也就在情理之中。

　　谁该对大面积骗保负责

　　一个只有72名医护人员的县级中医院，2003年竟然有接近半数的医务人员要住院治疗，对此该如何解释？

　　中医院财务科长吴某承认诈骗事实，说还有更多的人没有被查获。中医院的另一位工作人员也说，骗保现象在该院很普遍。根据警方提供的数字，单吴某个人诈骗医保案就涉及该院10多名工作人员，警方在调查取证过程中遇到了前所未有的困难。

　　据警方提供的材料，2002年底，武平县中医院为解决职工生病住院困难补助问题，出台补助政策，将县医保中心支付部分返还给住院职工。但是，县中医院在实际操作中却存在管理漏洞，一些图谋不轨的职工利用身为医务人员的职务便利，在没有生病或者根本不需要住院的情况下，虚构病名住院，向医保中心报销医疗费用，套取现金，同时还分别向投保的保险公司索赔。

　　《华东新闻》 (2004年06月17日 第二版)