编者按：药品集中招标采购试点工作从1999年实施以来，作为降低过高药价和纠正不正之风的政策手段，得到卫生部、监察部等部门的支持，并加以推广。然而，中国医药企业管理协会、中国医药商业协会等13家协会负责人，不久前致函国家有关部门，历数药品集中招标采购的弊端，要求终止药品集中招标采购工作。药品集中招标采购政策何去何从，成为人们关注的话题。对此，本版刊出此文予以解读。

　　政策目标与手段不匹配，是药品集中招标采购陷入困境的原因

　　国家医药卫生管理部门制定药品集中招标采购制度的初衷，一是希望通过该制度，以竞价方式解决“药品价格过高”问题；二是希望通过公开的招标程序，实现医院药品采购过程的“阳光化”，纠正药品采购中的不正之风。

　　然而，药品集中招标采购制度由于难以平衡药品生产企业与医疗机构之间的利益，从实施开始就争议不断。药品生产企业抱怨药品招标次数太多，机构太多，企业不得不各地奔波参加投标，加重了企业负担，甚至出现了药品生产企业中标后医院进货量反而下降的“死标”情况。医疗机构在经过短暂的犹豫后，开始利用集中招标中的有利地位，挤压药品生产和流通企业的利润空间，从而威胁到药品生产行业的发展，使药品集中招标采购制度处于进退两难境地。13家医药企业行业协会上书事件就是这一矛盾的集中反映。

　　专家估计，我国药品价格构成中，生产领域仅占30％，批发领域占40％，零售领域占30％。药品集中招标采购减少了流通环节，对降低药品价格有一定积极作用。但是药品价格过高的原因不仅仅是流通环节多少的问题，更重要的是医药体制问题。

　　首先，医疗机构药品销售环节缺乏竞争，导致药品价格居高不下。目前，医疗机构是我国药品销售的主要渠道，占80％的份额。大部分药品由医生处方消费，而在医生处方不透明的情况下，患者没有任何选择权，只能接受医疗机构的高价。

　　其次，“以药补医”的补偿机制使医疗机构获得药品较高价差的行为“合法化”。由于政府拨款有限，加上我国医疗服务定价普遍偏低，我国政府允许医疗机构采取销售药品获取差价收入的“以药养医”政策，使药品销售与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益关系，药品价格越高越好。

　　再次，药品消费环节缺乏费用制约机制，使得虚高的药品价格得以实现。随着我国医疗保险制度改革的深入，个人承担部分有所增加，但由于个人缺乏判断药品价格是否合理的必要知识和手段，而保险公司等专业机构目前尚未介入医疗保险药品价格的审核过程，在最终消费环节也难以对过高药品价格产生有效约束。

　　最后，由于缺乏基层社区卫生服务体系的建设，造成医疗机构尤其是城市大型综合性医疗机构门诊负荷过大，从而形成其药品销售的垄断。而由全科医生为社区患者提供常见病、慢性病的诊疗、预防保健及转诊服务，是打破大型医疗机构垄断的关键之一。

　　目前的药品集中招标只能对批发到医疗机构之间的40％药品价格部分产生一定影响，而无法影响从医疗机构到患者之间药品价格的30％部分。由于药品集中招标没有改变医疗机构在药品零售中的垄断地位（相反更加强化），没有改变“以药养医”的补偿机制，没有引入新的医疗费用约束机制和建立社区卫生服务体系，因此，已经降低的药品价格部分也很难反映到药品销售的最终环节上。这不仅使集中招标采购降低药品价格的效果大打折扣，同时，药品集中招标采购中存在的大量违规、违法现象也使这一政策正日益走向它的反面。

　　取消药品集中招标采购制度，只会使改革退回到起点，进一步完善这一制度，加快医疗机构和医疗保险制度改革方是上策

　　在我国传统的医药卫生制度背景下，药品生产企业与医疗机构之间已经结成牢固的“利益同盟”：高回扣和高价格成为生产企业与医疗机构的共同选择，而患者的利益在药品价格的形成中没有任何机制给以保障。

　　值得注意的是，集中招标采购制度产生的压力已经使这种“利益同盟”产生了一丝“裂缝”。在强大的社会舆论和医药监管部门的压力下，医疗机构作出了选择：利用在招标采购中的主导地位打压药品的购买价格，最大限度地截留由此获得的好处。药品生产企业则完全处于被动地位，除了仍然要承担各种公关费用和回扣外，还要支付投标的各种成本，同时只能接受医疗机构开出的低价，药品生产企业利润空间日渐萎缩。

　　因此，仅仅依靠药品集中招标采购制度，不可能从根本上破除药品生产企业与医疗机构之间的“利益同盟”关系。我们应该充分利用这一时机，在进一步完善目前的药品集中招标制度的基础上，加快相关制度的改革，包括弱化医疗机构在药品销售终端的垄断地位和“以药补医”的补偿机制，强化消费环节的费用审查机制，并出台能够实质性推动社区卫生服务体系的政策等等。

　　如果继续单独推进药品集中招标采购制度而无任何配套改革，则这一制度目前有限的降价效果也将逐渐消失殆尽。因为一旦大多数药品生产企业意识到无路可走，便会设法与医疗机构在集中招标的制度安排下达成新的利益均衡。事实上，这种趋势已经开始显现：一些地方出现了中标药品价格高于批发价数倍的现象。有媒体披露，批发商1．5元就可以供应一种注射液，而医院中标进价竟然高达13．46元；同一种葛根素注射液，市场批发商供价为47．58元，而中标进货价格高达127元。这种现象一旦蔓延开来，就意味着，药品集中招标采购制度已经没有任何存在价值了。

　　买方主导的药品集中招标制度不符合我国国情，发展方向是第三方电子交易系统

　　从欧美国家的实践看，药品的集中采购主要有两种模式：一种是买方主导的采购模式；一种是第三方中立的采购模式。根据我国有关药品集中招标采购的现行规定，医疗机构是招标采购的行为主体。医疗机构有权自行选择招标代理机构，因此，我国药品集中采购是买方主导的采购模式。而实际上，以卫生主管部门为主导的招标代理机构，使得买方主导模式变得更为复杂和低效。

　　从美国的情况看，买方主导的药品集中采购模式能够有效地节约采购成本，提高采购效率，规范采购行为。但这种买方主导的集中采购模式在我国产生了很多问题，原因在于两国的产业环境与医疗卫生制度不同。美国制药产业是寡头垄断的市场结构，药品生产企业的市场支配力比较强，同时由于医药分业，医疗机构在药品采购市场的影响相对较小。因此买方主导的集中采购模式能够有效改善医疗机构在交易中的不利地位，有利于药品市场的发展。

　　而我国制药产业的特征是企业规模小、数量多、总生产能力过剩，药品生产企业的市场支配力很小，加上医药没有分离，医院垄断了80％的药品市场。采用买方主导的集中采购模式的结果是强者更强，弱者更弱。

　　我国药品集中招标采购制度的方向是发展独立于买卖双方的第三方电子交易系统。这种第三方电子交易系统可以在相当程度上避免由于买方主导模式强化医疗机构垄断地位所导致的问题。电子化方式可以逐渐降低企业参与投标的成本；可以在一定程度弱化医疗机构的垄断地位；电子交易记录提供的数据的安全与稳定性还可以为药品监管提供便利等等。当然，相关的制度变革不跟上，医疗机构的垄断地位不可能彻底打破。从这个意义上讲，无论是目前的药品集中招标采购，还是未来的第三方电子交易系统，其在促进良好流通秩序和合理药品价格形成方面的效果，最终都要取决于医药分离等相关的制度变革。

　　《人民日报》 (2004年06月17日 第十五版)