张雪平

　　在德国考察,听到最多的是各级政府财政入不敷出,现行高福利体制、尤其是医保体制难以为继。在严峻的现实面前,德国人在考虑医疗改革。慕尼黑是巴伐利亚的州府所在地,有160万人,是德国第三大城市。该市的改革思路具有一定代表性。

　　德国是个高福利的国家,其社保医保体系有100多年的历史,自1870年起构建全国社保、医保体系,现已覆盖全国95%以上的人口。保险公司是公法内的自治管理机构,投保人与保险公司为法律关系,投保人去医院看病,只需带保险卡,医院按卡与保险公司结账。医保体系的三要素分别为保险公司、投保者、医生（医生与保险公司签约）。德国的医院一般分为四类：私立医院、州立医院、市立医院、教会医院。

　　随着科学技术的发展,医疗技术发展很快,进步很大。医疗设备先进,并且昂贵,检测要求越来越严,护理要求越来越高,这些都使医疗费用越来越高。另外,随着环境的改善,医疗救治水平的提高,人均寿命也在提高,人口老龄化的现象越来越严重,与100年前相比,人均寿命几乎翻了一番。结果是医疗费用支出越来越高,医保公司难以支付,原有的医保体系面对严重的财政赤字,几乎到了崩溃边缘。这就迫使卫生、医疗体系做出改革,目的是要让更少的人,养活更多的人,让年老的人继续享受原有的医疗保险,水平不下降。这是未来30年德国联邦政府、州政府、市政府面临的重大课题。

　　慕尼黑市的医疗卫生改革从2003年开始,其目标是：1、减少住院治疗,增加门诊治疗（病床减少,门诊量增加）。2、从按看病次数支付转向按病情确定系数,按系数支付医疗费的方法。3、减少病床。这意味着减少人员开支,人事费用历来是医院最大的开支,所占预算比例也很大。

　　慕尼黑市共有5家医院：其中一家是专科医院,共9000多名工作人员,72位主任医生。这些医院都归政府部门管理。医院聘用专家、购买设备、上新项目均要由市议会讨论,决策过程太长,院长们对此很不满意。上世纪90年代初,市议会通过一项决议医院可像企业那样实行独立核算。医院日常事务由3人组成的领导小组来决定;但重大决策,如聘请主任医生、100万马克以上的经费开支等,由议会批准。10多年来,这些改革被证明是有成效的,工作效率提高了。政府为此每年也节省了数以百万计的开支。但也有其消极的一面,四家综合医院各有自己的总务、会计、人事、后勤等。导致小而全,运营成本高。

　　这次的改革方向是对全市医疗机构进行整合,将5家医院、血库、护理培训中心、洗衣库合并成立股份有限责任公司。目前这一方案正在酝酿实施阶段,并广泛进行讨论、协商,以达成共识。计划在2005年元月成立新的医疗集团。改制期间,为避免不稳定、引发社会矛盾,采取自然减员等措施。

　　改革以后,综合医院进行分类定位,一专多科,避免设备重复投入;各医院相互合作、错位发展,改变目前小而全、各自为阵的局面。另外,在医保费用上,要求公民按比例交纳一定的门诊费,防止滥用医保经费,节省不必要的开支。

　　总之,通过改革,降低医疗运行成本,建立更为科学、合理的政府、公民、保险公司承担医保费用的机制,以更好地促进卫生事业的发展,应对越来越严重的人口老龄化的现象。作者为合肥市人民政府副市长