诊疗违规治死产妇省医学会认定榆中二院“神秘事件”为一级甲等医疗事故

　　2003年9月24日，本报以《产妇神秘死于产房》为题报道了榆中县龙泉乡营川村农民张兴彪的妻子在榆中县第二人民医院猝死的事。

　　2004年7月9日上午，张兴彪拿着甘肃省医学会的《医疗事故技术鉴定书》号啕大哭：“老婆、儿子，我终于为你们讨回了公道，你们可以安息了。”产妇神秘死于产房

　　2003年9月17日晚9时许，榆中县龙泉乡营川村农民张兴彪的妻子杨桂荷在榆中县第二人民医院临产，这之前，产妇经过检查一切正常，就在护士给产妇使用米索前列醇催产十几分钟后，产妇突然呕吐、眼睛发直。在产妇病情突变的情况下，却出现了产房没有抢救药品、护士、医生迟迟不到的情况。在抢救过程中，张兴彪被支出了产房，随后他被告知妻子因羊水栓塞死亡，但妻子的病历以及当时用的药品却不知去向。更奇怪的是，在对杨桂荷进行尸检时却始终未发现婴儿，后来才得知医院在产妇死后从其体内取出了一死去的男婴放置在医院的太平间。医疗鉴定一波三折

　　张兴彪怎么也无法接受妻子死亡的事实，他要求尸检并向兰州市医学会申请医疗事故技术鉴定。

　　2003年11月12日，兰州医学院对死者杨桂荷尸检后出具的《法医病理解剖诊断报告》表明，杨桂荷全身多脏器水肿、宫颈破裂。尸检结论认为，杨桂荷系失血性休克造成猝死。

　　但是2004年4月16日兰州市医学会的医疗事故鉴定结果却让张兴彪大吃一惊，医学会的专家鉴定组讨论认为：患者在死亡前，家属及医院均未叙述有大出血的表象，可以排除失血性休克致死；根据患者家属的陈述、病理材料以及患者的临床表现，患者多为羊水栓塞致死。而给患者在产程中使用米索加强宫缩也为常用量，因此本病例不属于医疗事故。

　　张兴彪认为，兰州市医学会排除妻子失血性休克致死，推翻了《法医病理解剖诊断报告》的结论，其唯一的依据是根据患者在死亡前家属及医院均未叙述有大出血的表象，但抢救病历中明确记载有“产妇的阴道有大量不凝血流出”的内容。

　　2004年5月26日，张兴彪向甘肃省医学会申请医疗事故鉴定。 最终定性 医院担责

　　2004年6月17日，甘肃省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织病理专家给出复核意见：重点观察了肺间质血管及肺泡壁毛细血管内含成分，未见到明确的羊水成分。

　　6月19日，9名由医患双方确定的专家参加了鉴定会。专家们最后以无记名方式投票表决得出鉴定结论：一、医方对产妇的诊疗存在违规行为。首先医方观察产妇不严密，其次产妇入院时已进入宫颈扩张活跃期，但违规使用米索前列醇催产引起了强烈宫缩，导致宫腔大量出血，产妇严重失血性休克死亡，胎儿死亡。二、病理检查证实，患者并无羊水栓塞，系失血性休克所致猝死。因此医方应负主要责任。根据相关条例，杨桂荷的死因属一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

　　本报记者邢剑扬（来源：兰州晨报）