本报记者　曲哲涵

　　江苏省江阴市从2001年开始探索新型的农村合作医疗模式，三轮合作下来，有90．6万农民自愿参保，参保率达99．2％。他们的医保模式，不仅多次获得卫生部表扬，也得到保监会的高度评价。江阴农村医保到底好在哪里？

　　收费低、覆盖广、服务优

　　7月23日，在江阴市人民医院的“农村医疗保险登记结算处”，好几位农民正等在柜台外。结报员告诉记者，来结报的农民多的时候一天六七十个，今天还不算太紧张。

　　澄江镇江丰村农民杨明对农村合作医疗赞不绝口。他的老父亲在江阴市人民医院做了食道癌手术，花了4万多元钱。老人出院时，保险公司当场给付他们1万多元。拿到这些钱，杨明说他心里踏实了很多。“我们一家五口，年收入总共3万多元，老人动手术开销挺大，保险公司给的这1万多，太管用了！”

　　江阴的农村合作医疗保险始于2001年11月。基本模式为：农民交费、政府补贴，专业化机构即太平洋寿险江阴支公司负责业务管理、发放保险金。除了已经参加城镇职工基本医疗保险的居民，其余户口在该市的农业和非农业人口都可以参加合作医疗保险。外来务工人员在整厂参保的前提下，也可以参保。

　　江阴的农村合作医疗采取的是大病住院医疗保险，结报范围主要包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费等，一年内可以多次结报，全年累计最高结报额为6万元。

　　保费多不多？“不算多！”采访中，当地农民都这样回答记者。在以年度为单位的第一轮、第二轮合作中，农民每人每年出资10元钱，政府补贴每个人10元；第三轮，农民每人每年出资20元，政府也出资20元。在即将开展的第四轮医保中，农民仍然每年交20元，政府补贴一下子提高到50元。由于保费资金的盘子大了，保障的范围也将拓宽，不光是住院费用能结报，肝硬化、红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾炎等七种疾病的日常门诊费用也纳入保障范围。

　　江阴参保病人医疗的费用支出，三轮下来从8000万元增长到17000万元，以往农村“小病不看、大病看不起”的局面在悄悄改变。

　　除了经济补偿，江阴农村医保的每一个服务细节都温暖着农民的心：

　　全市32家医疗机构都设有结报站，农民出院当天就可以在那里拿到现金。结报时间快则10来分钟，人多排队时，也大都控制在半小时内。

　　撤销以往农村合作医疗中农民不能择院就医的老规矩，农民可以在市内32家正规医疗机构中任意选择。此外，为了照顾部分边缘镇农民的就医习惯，允许他们到临近外市医院就医，回本镇医院结报。

　　设立全面提醒制度。从患者入院的第一天起，就有结报员告诉农民有关医保的信息，如“住院医疗保险的急诊、抢救范围”、“医疗保险的检查、治疗范围”，“要求医生尽量使用目录之内的诊疗药品项目”等等，让农民尽量少花“报不了”的钱。

　　随着农民就医人数的增加，江阴乡镇医疗机构的业务有了长足发展。据市卫生局局长吴柱东介绍，3年来，各医院的业务收入整体上升了50％。

　　让专业机构来管理

　　对医保资金的管理一向是农村合作医疗的难点。目前，国内很多地方开展的新型农村合作医疗试点工作，由于是政府自己管理医保资金，都不同程度地存在资金运用不得当、未建立有效监督机制、信息处理系统不统一、财务管理和会计制度不完善等问题。

　　总结以往农村合作医疗的经验教训，江阴市领导班子达成共识：政府不是理财专家，要合理使用这部分资金，必须委托专业的机构来操作。太平洋寿险江阴支公司主动请缨，经过认真科学的分析和测算，拿出了准确的精算方案，获得了政府的认可，成了江阴农村医保基金的全权业务管理人。

　　60岁的退休主治医生吴爱华是太保公司农村医保业务管理中心审核科科长。7月23日，记者见到她时，她正在电脑屏幕前，对一份结保单进行审核。她告诉记者，全市参保的90．6万人的个人情况，治疗、检查、化验等4000多种诊治手段，14000多类药物的名称、规格、产地、价格等数据，都存在电脑里。医院的出院处和保险公司设在那里的结报站是联网的，病人出院时，费用清单可以立即传到结报员的电脑里，结报员再把这些信息传到管理中心的审核科。由于电脑对哪些药物、治疗手段属于结保范围，以及各种医药费的报销比例“一清二楚”，会马上计算出结报额。吴爱华他们要做的，就是核对医生有没有违规用药，是否存在医患勾结。整个审核工作大概要五六分钟，结束后发出指令，在医院的结报员就可以付款给农民了。

　　由于精算准确、管理手段先进，3年来江阴农村医保资金的盘子既没有入不敷出，也没有发生大量资金沉淀的情况。

　　“以前我们自己管这项工作时，负责签字的人总能接到人情电话、人情批条。”江阴副市长倪颖伟介绍说：“一旦没把好关，给某某多报个两三千，传下去，参保的老百姓就会伤心了，对我们不信任了，不再参保了。而且这种事一多，基金盘子势必出现亏空，农村医疗合作必然难以为继。”

　　江阴市政府放掉了农村医保基金的管理大权，却收获良多。

　　首先是政府腾出了精力。其次是确保了医保基金的科学管理，杜绝了医保问题上的腐败行为，让每一个农民受益，实现了开展这项工作的初衷。再次，通过开展农村合作医疗，政府“言必行、行必果”的权威性、公信力得到了提高。最为重要的是，“这种操作模式的成功开阔了我们的思路，给了我们信心———政府完全可以把一些公共事业交给专业的机构去办，这使操作更加公开、公平、透明，不仅避免了腐败的滋生，也降低了一些行政成本。在转变角色、转换职能方面，我们还有很大的空间。”倪颖伟说。

　　开拓了保险市场

　　农村医疗保险业务对太保来说，更类似于银行的第三方业务。基金盘子如有盈余，全部转入下一年，太保只是提供技术和服务，收取固定的管理费。

　　但太保的收获却远不止于此。“我们的结报员深入到农村，在农民最困难的时候，提供帮助，他们能不记得太保吗！通过走向田野，我们掌握了宝贵的数据资源，拥有了大批潜在的农民客户，也向农民们宣传了保险，培养了他们的保险意识。尤为重要的是，通过参与医保工作，我们对如何建立农村医疗保障体系、如何进行农村医疗保险管理积累了宝贵经验。”太保江阴支公司经理李亚杰说，伴随着农业合作医疗保险的开展，太保寿险的个险保费收入从3年前的两三千万元跃升到现在的3亿元左右，这其中，绝大部分收入来自农村。

　　“‘江阴农村医保’的成功离不开政府的政策支持。但对于纯商业化运作的保险经营而言，它同样具有很好的指导意义。”中国保监会人身险监管部张良华副主任认为，只要经营理念和经营战略正确，即便短期内经营上出现一些问题和困惑，也不能退却。对保险业而言，培育市场比开发市场更重要。对农村市场进行垦荒，需要耐心和持之以恒的勇气，所谓“耐住寂寞，造化自来”。

　　“只考虑公司效益，路会越走越窄。要想着全局干本行，干好本行服务全局，把经济效益和社会效益结合起来，保险业的路才会越走越宽。”中国保监会主席吴定富如是说。

　　《人民日报》 (2004年08月18日 第六版)