撑起社会的“保护伞”

撑起社会的“保护伞”

http://www.sina.com.cn 2004年09月02日05:43 安徽在线-安徽日报

作为国务院医疗保险制度改革57家扩大试点城市之一，淮北市于1997年5月1日在全省率先进行了医改试点改革，历经试点、新老制度平稳过渡和政策完善、规范运行三个阶段，如今已建立了有效的运行机制、监督机制和多层次的医疗保险体系。目前，全市有参保单位585家，参保职工达25万人，参保覆盖面达95%以上。　　砸掉苦涩的“大药锅” 　　据有关资料表明，淮北市医疗保障制度改革前三年的职工平均医疗费用占职工工资总额的14%，年增长速度接近40%。由于医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重；医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会共济程度低，管理和服务的社会化程度低；医疗保障覆盖面窄，改革发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本未纳入社会医疗保障范围。原有公费、劳保医疗制度已不能适应社会主义市场经济发展的需要，到了非改不可的地步。　　1996年6月，淮北市正式成立了“淮北市医保中心”。次年5月，在市直机关、事业单位及部分国有企业中实施，然后逐步扩大实施覆盖面，并在全省率先启动新的医改方案，拉开了医改序幕。　　撑起医疗“保护伞” 　　淮北市建立的基本医疗保险制度，一是规定本市境内参加基本医疗保险的单位和个人都要参加淮北市医疗救助，用人单位按每人每年60元的标准缴纳保险费。医疗救助分两部分，一部分为大额医疗救助，参保职工年内发生符合规定的、超过基本医疗保险统筹最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用，由大额医疗救助金按规定支付；另一部分用医疗救助基金结余的60%建立困难医疗救助基金，用于个人医疗负担超过本人年工资50%以上部分的医疗救助及参保职工的困难救助，基本上解决了参保职工大额医疗费用问题和部分困难职工个人负担较重的问题。这种“封顶不封路”的做法得到国家劳动保障部有关领导的充分肯定。二是针对慢性病患者在门诊就医费用较高、个人负担较重的问题，用低门槛加限额的办法予以解决。“门槛费”由原来的1700元左右降至目前的在职职工400元和退休人员300元；每种病种限定1000至3000元，对患有多种慢性病病种的参保职工，规定每增加一种慢性病种增补500元，最高不超过5000元；并规定门诊的恶性肿瘤化疗、放疗，尿毒症患者的透析、器官移植的抗排治疗进入统筹基金支付，按比例支付，有效地解决了部分长期患病、年老体弱等弱势群体医疗负担过重的问题。三是针对参保职工在非定点医院就医问题，实行“定点医疗，限额管理”。四是结合实际制定有关特殊政策，解决公务员、二等乙级以上革命伤残军人、市属企事业单位离休干部和参保退休人员这部分特殊人群的医疗问题。　　淮北市在构建多层次医疗保障体系的同时，努力塑造“廉洁、高效、务实、公正”的劳动保障良好形象，建立、健全了医疗保险各项基础性建设和内部各项管理制度。2001年8月份在全市正式启动医疗保险计算管理系统和各定点医院、定点药店联网系统，实现参保人员全部持IC卡结算，保障了该系统的安全运行。　　社会共济显成效　　近年来，淮北市还针对企业点多、线长、面广的特点，设立了五十多家定点医院和定点药店，参保职工可就近就医和购药。医保工作人员经常深入各定点医院和药店进行监督检查，对冒名就医和挂床住院、定点药店乱开药及其它物品等现象，追回其发生的医疗费用，严加查处，直至取消定点资格。　　淮北市的医疗保险制度改革取得明显成效，一是医改逐步得到了社会各方面普遍理解和支持，受到广大企业职工的欢迎；二是稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，既保障了所有参保人员的基本医疗需求，又解决了原公费、劳保医疗制度下经常发生的拖欠职工医疗费和不同单位职工医疗待遇苦乐不均的现象，提高了基金的共济能力；三是医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了理性消费，遏制了浪费，促进了卫生资源的合理利用；四是通过有效的监督机制，规范了医疗行为，做到了因病施治，合理检查，合理用药。实行医改以来，淮北市相继制定出台了《淮北市医疗保险制度改革实施方案》等二十多个政策文件，并在运行中根据实际情况不断补充完善。本报通讯员晓辉马明宋军长跃