陆华新

　　编者按：相对于城市居民，农民的医疗保障问题更为突出。在通向小康的道路上，不少农民因病致贫、因病返贫。如何让农民同样享受到医疗保障，不少地方已经开始了积极的探索。虽然合作医疗对年长的农民并不是新鲜事，但是新型合作医疗制度的建立却面临重重困难。战胜困难、突破瓶颈，从中央到地方，各级政府的重视已经让这项工程有了新的进展。

　　医治19岁的儿子任江鹏的肾病综合征，湖北省嘉鱼县高铁岭村的任老汉一家已是家徒四壁、负债两万。为了儿子的后期治疗，任老汉借遍了亲戚借乡邻，东家100元西家50元地打着借条。日前，满脸憔悴的任老汉说：“俺这村里人要是有合作医疗该多好。”

　　有调查显示，在我国贫困地区农村，因病致贫或因病返贫的家庭占30％左右。目前，我国8亿多农民没有医疗保险。根据卫生部的统计，我国在1990—2000年，住院平均费用上涨了511％。过快增长的医疗费用已经成为农民“看病难”，并导致农村地区相对贫穷落后的一个主要原因。

　　我国农村合作医疗的三个发展阶段

　　今年35岁的王晓民至今还记得小时候在农村看病也可以报销的经历———农村合作医疗并不是现今才有的新鲜事。新中国成立至今的55年时间，我国农村合作医疗经历了三个发展阶段：建国初期国家所建立的农村医疗保障机制———合作医疗，当时村里建有医务所，镇（公社）有卫生院，县里有一所中心医院，三级医疗卫生网络健全、运转自如。合作医疗经费来源为：政府、集体出“大头”，农民个人出“小头”。

　　到1981年前，我国农村医疗卫生迎来了建国后的最佳发展时期：农民有点小病可以很方便地在村医务室解决，得了大病会迅速地被转至乡镇卫生院或县城中心医院治疗。通过城里医生下农村、“赤脚医生”进城接受培训与进修，乡村卫生院、医务室专业人员的素质也有较大提高。1981年，全国大部分地区农村开始推行家庭联产承包责任制，原有的集体经济逐渐削弱。没有了集体经济的支撑，失去了地方政府的扶持，单靠农民微薄的集资款，农村合作医疗网络只能借助原有的惯性力量维系着。离开了地方政府扶持与集体经济注入的农村合作医疗，只能选择逐渐消失。一项研究调查表明：在1979—1986年的7年间，我国农村合作医疗所覆盖的农村人口，由原来的90％以上急剧降至9．6％。“赤脚医生”被迫自己挣钱养活自己，农民的医疗费用必须从自己的腰包支出。

　　建立新型农村合作医疗面临诸多困难

　　建立新型农村合作医疗当然是利民的大好事，但是要把好事做好，就要客观认识其中的困难所在。首先是卫生资源存量困难。从总量上看，2000年底我国农村卫生资源占有量只有城市的1／3；从卫生资源的人均占有量来看，当年农民是城市居民的1／7。

　　困难之二：经费来源。各级地方政府对农业投入不足。农业投资在整个国民经济总投资中的比重呈下降趋势。1950—1980年期间，农业投资所占比重一般稳定在10％左右。但从1981年起，这个比重逐渐缩减。1985年，全国投资总额比上年增长了45％，而农业投资却下降了0．5％。有限的农村资金外流。据统计，仅1985—1994年，净流出农村的资金累计达3057亿元，年均约300亿元。乡、村两级普遍高额负债。1998年，农业部对10个省区调查，乡级平均负债400万元，村级平均负债20万元。农民收入、储蓄偏低。据调查统计，2002年农村居民人均年收入为2476元；当年末，农村居民人均储蓄额约150元。

　　困难之三：规模效益。1978年我国第二产业占GDP的比重就已达到48．2％，但到1998年城市人口占总人口的比例只有29．8％，比发达国家处于大致相同水平时的城市化水平低20％左右，说明我国城市化水平远低于工业化水平。城市化水平过低，农民居住过于分散，农村合作医疗就缺乏必要的规模效益。

　　困难之四：组织者威信。如果乡政府、村委会能有效地承担起农村医疗卫生工作的组织与实施者的角色，农村医疗卫生的状况也许要好一些。由农民自筹资金开展合作医疗，理论上是一个不错的方法。然而，作为组织者的乡政府、村委会，有些在群众心目中的形象与可信度不太高。出于对组织者及其任用的工作人员能否秉公办事的怀疑，极易出现对有限合作医疗资源的哄抢。

　　多管齐下，建立新型农村合作医疗

　　尽管面临的困难很多，但建立我国新型农村合作医疗却迫在眉睫。今年的“两会”上，温家宝总理代表中央政府提出：要让老百姓看得起病、子女上得起学。

　　城乡并进。通过大中城市数量和质量的提高，可以减少农业人口，削减农业区位的负面影响，提升农村经济的规模效益，促进农村经济与城市经济的协调发展，缩小城乡居民综合生活质量差别。

　　两头筹资。实行新型农村合作医疗，资金保证是前提。各级地方财政面临的问题较多，压力也较大，农民因为收入水平有限，还不愿意从自己的口袋里掏出应该承担的费用。但是，这种状况正在改变，今年年初以来，随着中央政府

　　强农政策的实施，农民负担开始减轻、收入开始增加，不少农户已具备承担一定数量合作医疗费用的能力。

　　分步实施。2001年始，我国少数富裕地方农村以及大城市城郊农村已开始试行新型农村合作医疗。具体操作方法，以武汉市为例：市财政按每人每年20元拨付，乡镇财政按相同数额配套，农民每人每年支付20元，“两头”（政府、个人）“三块”（三个20元）共同组成农村合作医疗基金。类似于城镇职工医疗保险基金的使用，农村合作医疗基金也分割成用于门诊治疗的个人账户，以及用于住院治疗的统筹基金。3年的实践证明，“参保”农民“小病看得起，大病无大忧”。随着各级地方财政状况的进一步好转、农民收入的继续增加，在未来3年左右时间，新型农村合作医疗有望在全国范围农村全面铺开。

　　选好干部。目前在我国农村，封建残余、家族势力的影响不容低估。村委会直选是有益的尝试与发展趋势，县乡党组织要加强对选举工作的指导与监督，将那些德才兼备的优秀人才选送到农村基层干部岗位上，从而坚定广大农民热心于集体事业的信心。

　　《人民日报》 (2004年09月09日 第十五版)